福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 潘麗珍 鄭曉燕

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75例老年口腔癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 潘麗珍 鄭曉燕

該文總結(jié)75例老年口腔癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理經(jīng)驗(yàn)。要點(diǎn)：術(shù)前加強(qiáng)健康宣教，進(jìn)行呼吸功能鍛煉；術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況、傷口腫脹滲血及局部負(fù)壓引流的情況；對于氣管插管和氣管切開的患者，嚴(yán)格無菌操作，并根據(jù)患者痰液量和粘稠度進(jìn)行氣道濕化和深部吸痰、及時(shí)清除氣管套管氣囊上的分泌物、早期物理療法、加強(qiáng)口腔護(hù)理。75例患者經(jīng)過精心的圍手術(shù)期呼吸道管理，全部康復(fù)出院。

老年 口腔癌 呼吸道管理 護(hù)理

隨者人口老齡化的出現(xiàn)，口腔頜面外科60歲以上老齡患者也呈逐年增加的趨勢。老年患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥——急性上呼吸道梗阻和肺部感染,居于術(shù)后并發(fā)癥首位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年口腔癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)23.2%[1]。術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，輕則延長患者住院時(shí)間，重則導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙，危及患者的生命安全。筆者總結(jié)從2009年6月～2012年6月期間75例60歲以上老年口腔癌患者術(shù)后呼吸道管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組75例，其中男性50例，女性25例，年齡60歲～86歲，平均年齡72歲。其中舌癌32例，牙齦癌20例，頰癌23例。75例患者中，合并糖尿病12例，合并心血管疾病15例，合并肺部疾病12例。術(shù)后本組氣管切開和氣管插管患者共60例，其中氣管插管5例，留置插管時(shí)間平均2天；氣管切開55例，平均氣管切開時(shí)間為6天，最長達(dá)21天。本組患者術(shù)后發(fā)生呼吸道并發(fā)癥19例。急性上呼吸道梗阻5例：舌后墜導(dǎo)致呼吸道梗阻1例，分泌物堵塞呼吸道2例，傷口血腫壓迫呼吸道2例；下呼吸道感染14例。5例急性呼吸道梗阻的患者采取相應(yīng)緊急措施后呼吸道梗阻緩解，14例下呼吸道感染的患者經(jīng)過精心治療護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前呼吸道的管理

術(shù)前舌根部的腫瘤、頸部的腫塊增大會(huì)影響到患者的呼吸；口內(nèi)腫物的活檢可能引起病變部位的出血，老年患者反應(yīng)遲鈍，可能無法及時(shí)咳出血液導(dǎo)致上呼吸道的梗阻。需要特別注意患者的呼吸情況，必要時(shí)床邊備好氣管切開包的搶救物品。

2.2 健康宣教

（1）有吸煙嗜好的病人勸其戒煙。（2）進(jìn)行呼吸功能的訓(xùn)練：指導(dǎo)患者掌握腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的正確方法。（3）告之全麻手術(shù)后氣管插管和氣管切開的目的、意義及對患者身心的影響，與患者及家屬共同協(xié)商應(yīng)對方式，如術(shù)后溝通方式、吸痰時(shí)患者的配合等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察

口腔頜面部血運(yùn)豐富導(dǎo)致口腔組織反應(yīng)性腫脹及分泌物殘留等，易引起急慢性上呼吸道梗阻；麻醉后出現(xiàn)上呼吸道梗阻的常見原因有喉痙攣、喉頭水腫、誤吸、舌后墜、及血腫壓迫等。老年患者因多合并心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年輕成人[2]。老年患者反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)呼吸道部分梗阻時(shí)往往臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)后需要注意觀察患者呼吸頻率、面色、口底、頸部創(chuàng)口腫脹情況；口內(nèi)滲血情況；傷口局部引流液的顏色和量，如果傷口滲血浸濕敷料，迅速出現(xiàn)腫脹或引流管短時(shí)間引流出大量鮮紅色血液等現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生。本組病例5例急性上呼吸道梗阻的患者出現(xiàn)呼吸道梗阻癥狀時(shí)均由護(hù)士細(xì)心觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并配合醫(yī)生進(jìn)行血腫清除、吸出氣管分泌物、緊急氣管切開、吸氧等搶救措施后呼吸道梗阻緩解。

3.2 預(yù)防急性上呼吸道梗阻的措施

（1）及時(shí)徹底吸痰。(2)遵醫(yī)囑予常規(guī)靜脈滴注地塞米松，使用激素霧吸入，預(yù)防喉頭水腫。（3）保持負(fù)壓引流的有效、通暢。 (4)床邊備好氣管切開包等搶救物品。

3.3 氣管切開及氣管插管的氣道管理

口腔癌術(shù)中常規(guī)實(shí)施氣管切開術(shù)或者經(jīng)鼻氣管插管，作為術(shù)中、術(shù)后的臨時(shí)氣道。臨時(shí)氣道的建立改變了呼吸道的完整性，年齡增加及肺部疾病均導(dǎo)致肺功能衰退和呼吸道粘膜運(yùn)動(dòng)功能減退，加上患者術(shù)后咳痰無力等因素引起分泌物積聚，極易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肺部感染。

3.3.1按需進(jìn)行氣道濕化

根據(jù)老年患者痰液的粘稠程度決定濕化的量和方式。本組55例氣管切開患者中，25例患者痰液重度粘稠，20例中度粘稠，10例患者痰液稀薄。45例痰液粘稠的患者經(jīng)過按需采氣道濕化都取得了滿意的濕化效果。（1）痰液粘稠度判斷。I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣。吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。應(yīng)適當(dāng)減少濕化量。Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外觀較I度粘稠吸痰后，有少量痰液滯留在吸引管內(nèi)壁，容易被水沖洗干凈提示氣道濕化不足。Ⅲ度(重度粘痰)：痰液外觀明顯，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓因過大而塌陷，吸引管內(nèi)壁滯留粘稠大量痰痂，且不易被水沖洗干凈提示濕化嚴(yán)重不足[3]。（2）氣道濕化的量。對于痰較稀且伴有頻繁咳嗽，聽診雙肺濕羅音的患者，只需要做好霧化吸入、套管口覆蓋濕紗布即可。痰液中度粘稠的患者控制每天濕化量在每天200～300mL為宜；因老年患者心肺功能相對差,過多的濕化液會(huì)增加其心臟負(fù)擔(dān)。而重度痰液粘稠的患者，濕化量一般每天300～500mL[4]。氣道濕化量應(yīng)動(dòng)態(tài)根據(jù)患者痰液粘稠情況進(jìn)行調(diào)整。（3）氣道濕化的方法。針對痰液，我們采用微量泵持續(xù)注入配合霧化吸入。微量泵連接50mL一次性注射器，抽取所需的氣道濕化液，連接一次性延長管和靜脈頭皮針（剪去針頭）直接插入氣管套管或氣管插管內(nèi)3～5cm并固定，再調(diào)節(jié)推注速度，老年人通常不超過10mL/h。微量泵控制持續(xù)濕化，能將濕化液持續(xù)地注入呼吸道，穩(wěn)定、緩慢，對氣道刺激性小, 并可以利用推注泵控制濕化的量和速度，提高了氣道濕化的安全性和有效性，達(dá)到濕化滿意的效果[4]。

3.3.2深部吸痰

對于咳嗽反射好和咳痰有力的患者，氣管切開吸痰的深度為套管內(nèi)或套管下1～2cm，就可以產(chǎn)生咳嗽反射達(dá)到有效吸痰。而本組14例術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者，9例患者出現(xiàn)大量痰液潴留于下呼吸道卻咳痰無力,我們采用深部吸痰方法達(dá)到了較好的效果：關(guān)閉負(fù)壓，快速輕柔將吸痰管插入有阻力，深度相當(dāng)于氣管隆突的位置，向后回縮1～2cm，并通過手控制負(fù)壓孔，適時(shí)反復(fù)的放松或壓緊，對吸痰管內(nèi)的負(fù)壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免對痰液稀薄或痰液過少部位黏膜的過度吸引；遇到痰液特別多患者，一次吸不盡，可將吸痰器斷開，并高濃度給氧，使吸痰管暫時(shí)留置在氣道內(nèi)讓患者休息片刻后再進(jìn)行吸引，避免了反復(fù)插入吸痰管造成的黏膜損傷。

3.3.3及時(shí)清除氣管套管氣囊分泌物

針對老年患者術(shù)后易并發(fā)肺部感染的特點(diǎn)，老年患者氣管切開采用進(jìn)口吸痰式的氣管套管，這樣每次開放氣管套管氣囊前可以有效清除氣囊上的分泌物，避免一次性氣管套管氣囊放氣后引起氣管分泌物墜落肺部引起肺炎。

3.3.4嚴(yán)格無菌操作

老年患者肺部感染后痰液增多，應(yīng)增加氣管切開部位敷料的換藥次數(shù)。保持氣切處敷料干燥；如果使用金屬氣管套管，應(yīng)增加金屬套管清洗次數(shù)，防止氣管套管堵塞。吸痰時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作原則。

3.4 早期胸部物理療法

早期胸部物理療法（如拍背等）能促進(jìn)患者排痰，達(dá)到預(yù)防和治療肺部感染的目的。利用手在拍背時(shí)所造成的振動(dòng)，間接地使附著在肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)，脫落，從肺泡周圍進(jìn)入氣道，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰，配合氣道吸引能有效清除痰液。

3.5 加強(qiáng)口腔護(hù)理

據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔科手術(shù)患者術(shù)后1～3天內(nèi)口腔中細(xì)菌數(shù)在每毫升漱口液中，可含有10 億個(gè)微生物[5]?？趦?nèi)分泌物聚集加上進(jìn)食受限，導(dǎo)致口內(nèi)細(xì)菌定值，細(xì)菌可以隨插胃管，吸痰等侵入性操作進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致下呼吸道感染。術(shù)后第一至二天患者口內(nèi)血液分泌物多，筆者采用3%雙氧水棉球行口腔護(hù)理，目的是清除口內(nèi)血痂和痰痂。隨著患者術(shù)后口內(nèi)滲血的減少，改用0.5％碘伏棉球行口腔護(hù)理，0.5％碘伏無刺激性氣味，可使創(chuàng)面收斂快，能保持口腔粘膜完整性、預(yù)防感染。

4 小結(jié)

老年口腔頜面手術(shù)患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥居于術(shù)后并發(fā)癥首位，精心的圍手術(shù)期呼吸道管理是確保手術(shù)成功和病人安全的關(guān)鍵，筆者認(rèn)為采用針對老年患者特點(diǎn)的綜合護(hù)理方法能預(yù)防和減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 張志愿. 口腔頜面腫瘤學(xué)[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[2] 呂和平，任愛紅，郝春杰,等. 老年人肺功能與年齡增長的關(guān)系[J]. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（6）545-547.

[3] 杜筱進(jìn).臨床高新技術(shù)知識與現(xiàn)代護(hù)理1400問[M]. 北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社, 2000.

[4] 龔紹榮，蔡軍紅，鵬海燕, 等.人工氣道按需濕化及吸痰效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(6):1028

[5] 白碧榮，黃萍，龍興敏. 口腔護(hù)理臨床研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(1): 8-9.