王兆春，盧艷君，曾碧娟

（深圳市松崗人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518105）

改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床研究

王兆春，盧艷君，曾碧娟

（深圳市松崗人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518105）

目的觀察改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床效果。方法將50例慢性肛裂患者隨機分成兩組，觀察組(25例)采用改良縱切橫縫術(shù)，對照組(25例)采用開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)。比較兩組患者的術(shù)后疼痛情況、愈合時間、療效及并發(fā)癥等。結(jié)果觀察組患者術(shù)后疼痛及第一次換藥疼痛程度均明顯輕于對照組，切口愈合時間明顯縮短（P＜0.05）；兩組患者均獲得痊愈，切口感染并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），無嚴(yán)重并發(fā)癥及復(fù)發(fā)病例。結(jié)論改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床療效在術(shù)后疼痛、切口愈合時間方面具有明顯優(yōu)勢。

肛裂；改良縱切橫縫術(shù)；內(nèi)括約肌切斷術(shù)

肛裂指的是齒線以下肛管皮膚全層裂開而形成的慢性感染性潰瘍性的病變，其發(fā)病居于第3位，僅次于痔和肛瘺，是臨床中常見的肛周疾病之一[1]。肛裂典型的臨床表現(xiàn)是患者肛門周期性劇痛、便血和便秘，導(dǎo)致患者極度痛苦。因此，對本病進行及時診斷和治療具有重要意義。開放式側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)是治療本病傳統(tǒng)手術(shù)方法，其應(yīng)用廣泛、技術(shù)成熟、療效確切、復(fù)發(fā)率低，但是因手術(shù)為開放切口可能引起患者明顯的疼痛不適以及較長的愈合時間[2]。筆者在臨床工作中探索采用改良縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療慢性肛裂，總結(jié)改良術(shù)式的優(yōu)點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院肛腸科門診及住院治療的慢性肛裂患者50例，男23例，女27例，年齡21～58歲，平均(34.2±7.6)歲，其診斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)參照《肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2002年，試行草案)》[3]，符合Ⅱ～Ⅲ期。肛裂位于前后側(cè)7例，后側(cè)41例，前側(cè)2例；排除合并心、腎等重要臟器功能不全者和合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)及精神障礙性疾病者。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組25例，對照組實施臨床應(yīng)用較為廣泛的側(cè)位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)，觀察組實施改良縱切橫縫內(nèi)括約肌切斷術(shù)。兩組患者年齡分布、性別比例及病情病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法①對照組：取肛門截石位7點(或5點)位置，在距離肛門緣約1 cm處做長縱形切口，其上方位于齒線平面水平，取彎止血鉗插入切口內(nèi)。術(shù)者行肛門指診觀察病變情況，直視下分離并切斷肥厚的內(nèi)括約肌，剪齊手術(shù)創(chuàng)緣上方的黏膜橋至“∧”形，修剪其下方肛門皮膚至“∨”型，形成有利于通暢引流的中間寬、兩端窄切口。操作手法輕柔，仔細(xì)止血，嚴(yán)格無菌操作。若發(fā)現(xiàn)患者合并前哨痔或肛乳頭瘤，則采用常規(guī)方法一并處理。②觀察組：手術(shù)切口同上，行肛門指診觀察病變情況，并以左手食指作為導(dǎo)引支持，以紋式鉗于肛門括約肌溝上方挑出內(nèi)括約肌下緣，長度0.5～1.0 cm，于切口內(nèi)反復(fù)操作至完全切斷，電凝止血。若患者合并前哨痔，則按照外痔切除的方法處理，若合并肛乳頭瘤，則采用結(jié)扎切除。關(guān)閉并縫合手術(shù)切口，采用橫行縫合方法，術(shù)后加壓包扎切口。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者各圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)后切口疼痛情況、第一次換藥疼痛、切口愈合時間及切口感染情況等。對患者進行至少6個月的隨訪，觀察患者恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況等。于術(shù)后12 h肌肉注射曲馬多注射液(100 mg)后，比較兩組患者術(shù)后切口疼痛情況。第一次換藥疼痛分為輕、中、重三度，輕度為可以承受的輕微疼痛；中度為可以承受的明顯疼痛；重度為無法忍受的劇烈疼痛。

1.4 臨床療效判斷療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的肛裂療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：癥狀完全消失，傷口愈合好，排便通暢，肛門功能正常，無任何并發(fā)癥發(fā)生；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，傷口縮小，無明顯并發(fā)癥；無效：患者傷口未愈合，存在不同程度肛門失禁，癥狀無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計數(shù)資料用百分率表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)后疼痛及第一次換藥疼痛程度均明顯輕于對照組，切口愈合時間明顯縮短(P＜0.05)。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，切口感染并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（

組別例數(shù)術(shù)后切口疼痛第一次換藥疼痛切口感染對照組觀察組t/χ2值P值25 25明顯16 8輕微9 17輕度5 12中度10 7重度10 6 3 1 5.1282 0.0235 4.3672 0.0366切口愈合時間(d) 13.4±2.2 7.8±1.1 11.3836 0.0000 1.0870 0.2971

2.2 術(shù)后隨訪情況兩組患者隨訪6個月，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部獲得痊愈，并且均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，控制排便功能良好。

3 討論

肛裂的發(fā)病原因比較復(fù)雜，目前為止尚無統(tǒng)一結(jié)論，其發(fā)病機理從1908年開始先后提出過損傷學(xué)說、感染學(xué)說、櫛膜帶學(xué)說、神經(jīng)肌肉學(xué)說、局部缺血學(xué)說等理論，近代肛裂的概念可表述為：肛裂是一缺血性的潰瘍，是因內(nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛后血供嚴(yán)重不足所致[4]。多數(shù)病例經(jīng)保守治療后可以緩解或恢復(fù)，而經(jīng)保守治療效果不佳者需進行手術(shù)治療。目前國內(nèi)相關(guān)手術(shù)主要包括擴肛術(shù)、肛裂切除術(shù)、后方內(nèi)括約肌切開術(shù)、側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)、側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)、皮膚移植術(shù)、掛線術(shù)等方法。肛門高壓、肛管后正中位缺血的直接原因是肛門內(nèi)括約肌持續(xù)痙攣，所以改善肛裂患者缺血-痙攣-更缺血惡性循環(huán)的主要手段為解除肛門內(nèi)括約肌痙攣。因此目前比較公認(rèn)的治療肛裂的手術(shù)方法就是在肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)基礎(chǔ)上衍生的各種術(shù)式，多數(shù)研究認(rèn)為，由于肛門后位受力大，供血條件差，屬于相對缺血區(qū)，是肛裂的最好發(fā)部位[5-7]。因此，手術(shù)切斷肛門括約肌的部位應(yīng)該選擇側(cè)位，包括開放式的和閉合式的手術(shù)。

不同手術(shù)方式對肛裂治療效果存在差異，具有各自的優(yōu)缺點，手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況不同。筆者在此基礎(chǔ)上對手術(shù)方式進行了改良，即采用改良側(cè)位縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂，操作要點：①采用側(cè)位縱切，于截石位7點(或5點)位做側(cè)位小切口，在切口內(nèi)應(yīng)用左手指診觀察病變情況并進行引導(dǎo)，挑出痙攣的肛門內(nèi)括約肌并切斷，以解除其痙攣，達(dá)到治療效果。②對切口進行橫行縫合，由于肛管皮膚具有一定的彈性，術(shù)后可以適當(dāng)?shù)幕謴?fù)，經(jīng)橫行縫合后，肛管周徑增大，能夠有效的預(yù)防手術(shù)部位狹窄的發(fā)生[8]。

本研究通過采用改良側(cè)位縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂，同時與采用傳統(tǒng)的側(cè)位開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)對照組進行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后疼痛及第一次換藥疼痛程度均明顯輕于對照組，切口愈合時間明顯縮短(P＜0.05)。兩組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，切口感染并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，與常規(guī)開放式內(nèi)括約肌切斷術(shù)相比，改良術(shù)式在未增加手術(shù)難度的基礎(chǔ)上，顯著的減輕了患者術(shù)后切口疼痛，縮短了切口愈合時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

[1]張學(xué)軍.縱切橫縫加側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療慢性肛裂45例體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(6):535.

[2]牛立軍,牛志寶,燕平,等.開放式肛門內(nèi)括約肌后位部分切開對慢性肛裂術(shù)后疼痛的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2009,30(1):117-118.

[3]趙蘭天,趙白云,趙靜.維生素B6、糜蛋白酶局部注射治療肛裂110例[J].山東醫(yī)藥,2009,49(10):46-47.

[4]張東銘.肛裂解剖病因?qū)W研究的新進展[J].中國臨床醫(yī)生,2006, 34(9):11-13.

[5]胡志海.兩種術(shù)式治療肛裂療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,12(4):376.

[6]陳新靜.縱切橫縫術(shù)治療陳舊性肛裂的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2007,27(9):11-12.

[7]梁君林,陳利生,高楓.肛裂治療進展[J].結(jié)直腸肛門外科, 2007,13(4):271-273.

[8]石章鐵,鐘艷,彭東輝.改良縱切橫縫術(shù)治療慢性肛裂的臨床研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,16(3):146-148.

Clinical efficacy of modified longitudinally cut transverse suture operation in the treatment of chronic anal

fissure.

WANG Zhao-chun,LU Yan-jun,ZENG Bi-juan.Department of Anorectal Surgery,Shenzhen Songgang People's

Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of modified longitudinally cut transverse suture operation in the treatment of chronic anal fissure.MethodsFifty patients with chronic anal fissure were divided into two groups randomly.The control group(n=25)

routine longitudinally cut transverse suture operation,and the observation group(n=25)applied with modified longitudinally cut transverse suture operation.The two groups were compared in postoperative pain,time of wound healing,clinical efficacy and complications.ResultsThe degree of postoperative pain and the first dressing change pain in the observation group was significantly lighter than those in the control group,and the time of wound healing in the observation group was significantly shorter(P＜0.05).Patients in both groups were cured,and the incidence of incision infection showed no statistically significant difference(P＞0.05). There were no serious complications and recurrence occurred in the two groups.ConclusionFor treating chronic anal fissure,modified longitudinally cut transverse suture operation is advantageous in postoperative pain and time of wound healing,which is worthy of promotion.

Anal fissure;Modified longitudinally cut transverse suture operation;Internal sphincterotomy

R657.14

A

1003—6350（2013）05—0673—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0288

2012-10-17)

2012年度深圳市科技計劃項目（編號：20123301）

王兆春。E-mail：wangzhaochun1966@163.com