洪燕 陳鳳娟 鄭金旭 莊遠(yuǎn)非

我國(guó)已呈老齡化社會(huì)，≥60 歲人口已達(dá)1.94 億，老年疾病在臨床醫(yī)療中的比重越來(lái)越大［1］。老年人感染性疾病中肺炎最為常見(jiàn)，老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的發(fā)病率大約是年輕人的10 倍，大部分需要住院治療［2］。本文分析我院近幾年來(lái)收治的172 例老年CAP 患者的臨床資料，并與同期住院的69 例非老年CAP 患者作比較，探討老年CAP 臨床特征。

1 資料與方法

1.1 資料 入選病例為我院2010 年3 月至2012 年10 月符合CAP 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)［3］的連續(xù)性住院的172 例老年患者。其中男103 例，女69 例，年齡65 ～91 歲，平均(74 ±8)歲。對(duì)照組69 例，其中男41 例，女28 例，年齡16 ～64 歲，平均(38 ±7)歲。分析資料主要包括基礎(chǔ)疾病、胸悶、氣促、胸痛等臨床癥狀以及診斷、治療、住院天數(shù)、預(yù)后和危險(xiǎn)因素等。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn):入選標(biāo)準(zhǔn)參照2006 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)CAP 診斷和治療指南［3］。主要標(biāo)準(zhǔn)有:(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。(4)白細(xì)胞(WBC)＞10 ×109/L 或＜4 ×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。(5)胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1 ～4 項(xiàng)中任何1 項(xiàng)加第5 項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):入院后經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療＜72 h的患者。

1.3 痰標(biāo)本的留取方法及鑒定 入院24 h 內(nèi)連續(xù)收集2 ～3 份痰液作細(xì)菌培養(yǎng)。囑病人晨起刷牙后，用生理鹽水漱口3 次，第一口痰液舍棄，繼之用力咳嗽，咳出深部痰液留入專用試管，采用定量培養(yǎng)病原菌檢查，同時(shí)作藥物敏感試驗(yàn)。每例在2 次及以上培養(yǎng)出相同菌種做為分析資料。

1.4 治療轉(zhuǎn)歸的判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)抗感染、化痰等治療，復(fù)查血常規(guī)及影像學(xué)，判定治療效果為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡。(1)治愈:癥狀、體征消失，體溫、血常規(guī)正常，復(fù)查影像學(xué)肺部炎癥反應(yīng)完全吸收;(2)好轉(zhuǎn):癥狀、體征大部分消失，體溫、血常規(guī)基本正常，復(fù)查影像學(xué)肺部炎癥反應(yīng)部分吸收;(3)無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善或加重;(4)死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組數(shù)據(jù)以百分比(率)表示;2 組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn) 老年組發(fā)熱、胸痛的發(fā)生率低于對(duì)照組(P ＜0.01)，胸悶、氣促、消化道癥狀、精神狀態(tài)改變、多臟器功能損害、低蛋白血癥、肺部濕性啰音發(fā)生率高于對(duì)照組(P ＜0.01 或0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 輔助檢查

2.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查:老年組血常規(guī)檢查87 例(50.58%)白細(xì)胞在正常范圍(其中57.47%有核左移)，90 例(52.33%)有血紅蛋白降低，136 例(79.07%)血沉增快，低蛋白血癥74 例(43.02%)。對(duì)照組分別為57 例(82.61%，P ＜0.05)，14 例(20.29%，P ＜0.01)，42 例(60.87%，P ＞0.05)，11 例(15.94%，P ＜0.01)。

2.2.2 胸部影像學(xué):老年組呈現(xiàn)間質(zhì)性肺炎84 例(48.84%)，支氣管肺炎77 例(44.77%)，大葉性肺炎11 例(6.4%);對(duì)照組分別為16 例(23.19%，P ＜0.01)，42 例(60.87%，P ＜0.05)，11 例(15.94%，P ＞0.05)。

表1 CAP 主要臨床表現(xiàn)比較(n，%)

2.2.3 病原學(xué)檢查:172 例老年CAP 患者，共有83 例檢測(cè)到病原體，檢出率為48.26%。73 例老年患者痰細(xì)菌培養(yǎng)為單一感染，其中36 例分離出肺炎鏈球菌，占20.93%;14 例流感嗜血桿菌，占8.14%;5 例肺炎克雷白菌，占2.91%;4 例銅綠假單胞菌，占2.33%;其他G－桿菌2 例，占1.16%;肺炎支原體12 例，占6.98%。10 例患者存在混合感染，占5.81%，主要為6 例肺炎鏈球菌合并支原體，2 例流感嗜血桿菌合并肺炎支原體，2 例肺炎克雷白桿菌合并肺炎支原體感染。2.2.4 病原學(xué)藥物敏感試驗(yàn):老年組肺炎鏈球菌對(duì)頭孢曲松敏感性達(dá)97.2%，對(duì)莫西沙星、阿莫西林/克拉維酸的敏感性皆達(dá)95.8%，對(duì)左氧氟沙星、加替沙星的敏感性皆達(dá)94.1%，對(duì)頭孢克羅的敏感性達(dá)72.3%，對(duì)阿奇霉素的耐藥達(dá)75.2%。流感嗜血桿菌對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸敏感性皆達(dá)100%，對(duì)莫西沙星、頭孢克羅的敏感性皆達(dá)98.2%，對(duì)阿奇霉素、加替沙星的敏感性皆達(dá)96.5%，對(duì)氨芐西林敏感性88.4%。

2.3 合并的基礎(chǔ)疾病 老年組有合并≥1 種基礎(chǔ)疾病者161 例(93.60%)，如合并腦血管疾病50 例(29.07%)，糖尿病48 例(27.91%)，心血管疾病40例(23.26%)，呼吸系統(tǒng)疾病39 例(22.67%)，惡性腫瘤27 例(15.70%)。對(duì)照組有合并基礎(chǔ)疾病者28 例(40.58%)，包括呼吸系統(tǒng)疾病14 例(20.29%)，心血管疾病12 例(17.39%)，糖尿病10 例(14.49%)，其余合并基礎(chǔ)疾病譜相對(duì)散在。

2.4 療程及預(yù)后 本組老年CAP 病例住院時(shí)間11 ～46 d，平均(14.5 ± 4.3)d。老年組治愈42 例(24.42%)，好轉(zhuǎn) 91 例(52.91%)，無(wú)效 8 例(4.65%)，死亡31 例(18.02%)。對(duì)照組住院時(shí)間5 ～14 d，平均(7.5 ±3.6)d。對(duì)照組分別為治愈36例(52.17%)，好轉(zhuǎn)30 例(43.48%)，無(wú)效2 例(2.9%)，死亡1 例(1.45%)，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01 或0.05)。

3 討論

老年人由于自身免疫防御功能下降，對(duì)病原菌易感性增高;且呼吸功能下降，氣管退行性變，纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能減弱，肺泡彈性差等原因而易導(dǎo)致肺部感染［4］。且老年人各臟器及神經(jīng)內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)功能差，機(jī)體代償能力低，易出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病的加重和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［5］，影響預(yù)后。本組資料顯示老年組治療后的無(wú)效率、死亡率均高于對(duì)照組(P ＜0.01)。這與文獻(xiàn)報(bào)道CAP 隨著年齡的增加發(fā)生重癥的機(jī)會(huì)增加相符［6］，可能與老年CAP 起病隱匿，臨床表現(xiàn)和輔助檢查不典型，以及合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)表現(xiàn)混淆，易造成漏診與誤診［7-8］等有關(guān)。因此，臨床上如發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)原因不明的乏力、胸悶、氣促、消化道癥狀或精神癥狀的改變，伴有不同程度的咳嗽時(shí)，應(yīng)警惕肺炎發(fā)生?；A(chǔ)狀況差、血漿白蛋白降低以及多臟器功能衰竭是導(dǎo)致老年CAP 死亡的主要危險(xiǎn)因素。

本組資料172 例老年CAP 患者，僅有83 例檢測(cè)到病原體，檢出率為48.26%，與文獻(xiàn)報(bào)道約30% ～60%的CAP 患者未能檢出病原體的結(jié)果基本類似［9］。本組老年CAP 痰培養(yǎng)結(jié)果中肺炎鏈球菌占總數(shù)的20.93%，流感嗜血桿菌占總數(shù)的8.14%，藥敏試驗(yàn)顯示均對(duì)頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、呼吸喹諾酮類敏感，肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率達(dá)75.2%。與中國(guó)城市成人CAP 病原學(xué)多中心調(diào)查類似［10］。據(jù)此，有助于老年CAP 治療方案的選擇，入院時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物的正確選用，對(duì)提高初始治療成功率起著至關(guān)重要的作用。必須強(qiáng)調(diào)，在抗感染藥物使用前應(yīng)常規(guī)做痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，病程中應(yīng)根據(jù)治療效果和藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整有效治療方案，同時(shí)，積極治療基礎(chǔ)疾病，注意加強(qiáng)支持療法，有助于提高老年CAP 的治愈率。

總之，老年CAP 患者有以下特點(diǎn):臨床表現(xiàn)不典型，合并的基礎(chǔ)疾病多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，并發(fā)癥多，容易造成臨床漏診、誤診而錯(cuò)失良好的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情加重。在當(dāng)今不斷老年化的社會(huì)，臨床醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)老年CAP 的關(guān)注，早期診斷，及時(shí)治療，從而提高治愈率，降低死亡率。

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