王杰 何震宇 聞浩 劉翔 董小剛

隨著社會(huì)老齡化的逐年增高，老年人腹腔鏡術(shù)后Trocar 部位疝(TSH)在國內(nèi)外報(bào)道也逐漸增多。我院2008 年11 月至2011 年11 月診治的10 例TSH 行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，療效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008 年11 月至2011 年11 月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治腹腔鏡術(shù)后發(fā)生的TSH 10 例，其中男5 例，女5 例，年齡65 ～80 歲，中位年齡為71 歲?；颊咧饕蚋共堪鼔K就診，查體在原Trocar 穿刺處可見可復(fù)性包塊突出，觸之質(zhì)軟，無紅腫及壓痛，可回納入腹腔，腹部無壓痛及反跳痛，咳嗽腹部有沖擊感，于平臥位時(shí)包塊縮小，腸鳴音正常。術(shù)前腹壁B 超或CT 提示切口疝?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 10 例TSH 患者的一般資料

1.2 治療方法 完善常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證。B 超或CT 測(cè)定疝環(huán)大小，于腹壁標(biāo)記缺損大小，備合適大小補(bǔ)片。本組2 例采用IPOM(腹腔內(nèi)補(bǔ)片放置)術(shù)式及聚丙乙烯材料補(bǔ)片，全麻，仰臥位。在腹腔鏡下，還納疝內(nèi)容物均為大網(wǎng)膜，分離腹腔黏連，超過疝環(huán)缺損邊緣＞6 cm;測(cè)量疝環(huán)直徑，將防黏連的聚丙乙烯朝向腹腔，補(bǔ)片對(duì)準(zhǔn)缺損中央。使補(bǔ)片與腹壁貼緊并充分展開，用鈦釘緊密固定補(bǔ)片和腹壁，留置引流管。7 例采用了Sublay 法及聚丙烯材料補(bǔ)片，向疝環(huán)周邊游離腹直肌與腹膜之間的間隙，并超過疝環(huán)邊緣6 cm，切開疝囊，可見本組患者疝內(nèi)容物均為大網(wǎng)膜，將補(bǔ)片平鋪于腹橫筋膜與腹直肌后鞘間的間隙，補(bǔ)片周邊超出疝環(huán)緣6 cm，用不可吸收縫線將補(bǔ)片邊緣與腹直肌后鞘縫合固定。仔細(xì)止血后，于皮下放置引流管1 根。1 例行腹腔鏡小腸回納，疝內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中證實(shí)為TSH，術(shù)后予以腹帶加壓束扎，術(shù)后引流管未見血性液體引出，于術(shù)后1 d 拔出，患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間6 ～12 d，平均9 d。隨訪:1 例隨訪3 年無復(fù)發(fā);3 例隨訪2 年無復(fù)發(fā);6 例隨訪1 年尚無復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，TSH 這種新出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥也逐漸增多，因?yàn)榇蟛糠中枰中g(shù)治療，因此值得重視。

3.1 TSH 的病因 腹腔鏡術(shù)后切口疝發(fā)生率約＜1%［1］，其中主要發(fā)生在臍部切口，網(wǎng)膜較腸管更易成為疝內(nèi)容物［2］。目前沒有多因素分析的結(jié)果，所以不能確定TSH 真正的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。容易誘發(fā)腹腔鏡切口疝的原因有:(1)手術(shù)中使用較大直徑的穿刺套管［3］。(2)手術(shù)切口較套管直徑大。術(shù)中有多次進(jìn)出套管穿刺操作，使腹壁入路口徑加大，套管穿刺口下方筋膜缺失［4］。Bunting 等［5］研究發(fā)現(xiàn)臍部筋膜缺損的擴(kuò)張是最危險(xiǎn)的因素。(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)套管排氣閥門未完全打開，由于腹腔內(nèi)外存在壓力差，腹腔內(nèi)容物被“擠入”套管，在套管拔除時(shí)，組織被帶入腹壁。(4)術(shù)畢腹壁筋膜未縫合。Yamamoto 等［6］強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張切口的筋膜必須縫合關(guān)閉，因?yàn)檠娱L切口取標(biāo)本時(shí)，損傷肋間神經(jīng)導(dǎo)致腹壁肌肉萎縮，局部腹壁薄弱，致TSH 形成。(5)患者麻醉蘇醒過程過早，皮膚縫合尚未完成，患者即已經(jīng)開始有腹式呼吸，或復(fù)蘇過程中肺部充氣過猛，或復(fù)蘇過程中患者咳嗽，均可導(dǎo)致腹壓增加而致組織疝入切口。其他可能的原因還有:患者體形瘦弱，腹壁筋膜松弛;個(gè)別患者原來就存在臍疝而術(shù)前未被發(fā)現(xiàn)。Hussain 等［7］報(bào)道90%的TSH 患者有傷口感染、糖尿病或肥胖存在。

3.2 TSH 的分型 Tonouchi 等［8］根據(jù)TSH 發(fā)生的時(shí)間及形態(tài)將其分為3 型。早發(fā)型:術(shù)后早期發(fā)生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂開，多表現(xiàn)為小腸梗阻，本組1例早發(fā)型TSH 患者的疝內(nèi)容物為小腸，臨床表現(xiàn)為完全性腸梗阻，需要立即手術(shù)治療;遲發(fā)型:腹直肌前、后鞘裂開，腹膜是連續(xù)的，突出形成疝囊，多在術(shù)后3 月后發(fā)生，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜，故患者癥狀不明顯，較小的TSH 更容易與血腫混淆，本組9 例遲發(fā)型TSH 患者的疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為腹壁可復(fù)性包塊，平臥位時(shí)包塊縮小或消失。特殊型:指腹壁的全層裂開，腸道或網(wǎng)膜突出于腹壁，缺少疝囊，也是早發(fā)型的一種，此型比較少見。

3.3 TSH 的診治方法 TSH 一旦發(fā)生不能自愈，只有繼續(xù)增大的趨勢(shì)并影響病人的生活質(zhì)量，外科手術(shù)修補(bǔ)是唯一的治療手段。對(duì)于較小的切口疝，一般采用傳統(tǒng)帶有張力的自體組織重疊修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，較大的切口疝用傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法修補(bǔ)后張力較大［9］，由于患者年齡大，腹壁肌肉薄弱，單純縫合后，復(fù)發(fā)可能性較大，故采用了無張力疝修補(bǔ)術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡IPOM 術(shù)式為無張力修補(bǔ)技術(shù)的一種，補(bǔ)片放置腹腔內(nèi)貼于腹壁，當(dāng)腹壓增加時(shí)補(bǔ)片將會(huì)與腹壁貼服的更加緊密，從而起到更好地加固腹壁的效果，另外補(bǔ)片置于腹腔內(nèi)，術(shù)后組織積液、感染減少，患者恢復(fù)較快。Sublay 法，補(bǔ)片置于肌肉后，便于血運(yùn)豐富的肌肉及結(jié)締組織長入與其融合，使補(bǔ)片在腹壁內(nèi)永久性固定而加固腹壁，另外補(bǔ)片前腹壁肌肉的收縮可減弱或抵消腹內(nèi)壓對(duì)補(bǔ)片的作用，有效防止復(fù)發(fā)同時(shí)也不需要腹膜前的廣泛游離，避免腹膜缺血壞死后大空隙網(wǎng)片暴露接觸腸管引起的并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。當(dāng)然，腹腔鏡IPOM 因補(bǔ)片、鈦釘費(fèi)用問題，操作難度較大，盡可能用Sublay 技術(shù)修補(bǔ)。

3.4 TSH 的預(yù)防 對(duì)TSH 的發(fā)生，應(yīng)以預(yù)防為主:(1)盡量用直徑小的穿刺套管、避免過分延伸Trocar穿刺孔及用不可吸收縫線在直視下間斷縫合＞5 mm Trocar 穿刺孔腹壁各層，Moreaux 等［10］認(rèn)為＞5 mm 的切口都應(yīng)該關(guān)閉筋膜;尤其在兒童更為重要，僅行皮下縫合的切口仍有可能發(fā)生TSH 的風(fēng)險(xiǎn)，肌腱與腹膜一起縫合效果更好。(2)在解除氣腹前稍微擺動(dòng)腹壁，隨后適當(dāng)提起，避免腸管或大網(wǎng)膜嵌入切口內(nèi)，可降低術(shù)后TSH 的發(fā)生率。(3)全麻清醒前拔除穿刺套管或避免在病人腹壓突然升高時(shí)拔除穿刺套管是預(yù)防該并發(fā)癥的重要方法。穿刺套管在拔去前應(yīng)敞開，以免創(chuàng)造負(fù)壓致腸管嵌入戳孔內(nèi)。(4)避免筋膜損傷在切口中心部，在穿刺器插入時(shí)應(yīng)變換角度，減少腹壁變薄弱的危險(xiǎn)。(5)控制引起TSH 的危險(xiǎn)因素，包括老年、過度肥胖、便秘、慢性支氣管炎、糖尿病、腎功能不全、術(shù)后切口感染等等。故預(yù)防TSH 的有效方法是除了術(shù)后控制引起老年腹壓增高的因素外還應(yīng)將切口全層縫合。

［1］ Helgstrand F，Rosenberg J，Bisgaard T. Trocar site hernia after laparoscopic surgery:a qualitative systematic review［J］. Hernia，2011，15(2):113-121.

［2］ Huang M，Musa F，Castillo C，et al. Postoperative bowel herniation in a 5-mm nonbladed trocar site［J］. JSLS，2010，14(2):289-291.

［3］ Comajuncosas J，Vallverdú H，Orbeal R，et al. Trocar site incisional hernia in laparoscopic surgery［J］. Cir Esp，2011，89(2):72-76.

［4］ Jargon D，F(xiàn)riebe V，Hopt UT，et al. Risk factors and prevention of incisional hernia—what is evidence-based?［J］.Zentralbl Chir，2008，133(5):453-457.

［5］ Bunting DM. Port-site hernia following laparoscopic cholecystectomy［J］. JSLS，2010，14(4):490-497.

［6］ Yamamoto M，Minikel L，Zaritsky E. Laparoscopic 5-mm trocar site herniation and literature review［J］. JSLS，2011，15(1):122-126.

［7］ Hussain A，Mahmood H，Shuaib S，et al. Prevention of trocar site incisional hernia following laparoscopic ventral hernia repair［J］. JSLS，2008，12(2):206-209.

［8］ Tonouchi H，Ohmori Y，Kobayashi M，et al. Trocar site hernia［J］. Arch Surg，2004，139(11):1248-1256.

［9］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003 年修訂稿)［J］.中華外科雜志，2004，42(14):834-835.

［10］Moreaux G，Estrade-Huchon S，Bader G，et al. Five-millimeter trocar site small bowel eviscerations after gynecologic laparoscopic surgery［J］. J Minim Invasive Gynecol，2009，16(5):643-645.