劉紅濤 江明宏 王俊嶺 王裕勤 田攀

1 病例資料

患者女，57 歲，主因活動(dòng)后胸悶、氣短、發(fā)憋5 d，加重4 h 于2012 年3 月18日入院。既往5 d 前多于活動(dòng)時(shí)發(fā)作胸悶、發(fā)憋癥狀，伴心悸，停止活動(dòng)后休息約10 min，癥狀自行緩解。上述癥狀間斷發(fā)作，均與活動(dòng)相關(guān)，未重視及診療。入院前4 h，患者晨起后再次發(fā)作胸悶、發(fā)憋癥狀，部位及性質(zhì)同前，程度較前加重，伴劍突下及右下腹痛，惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)，無出汗、頭暈、黑蒙及意識(shí)喪失。入院查心肌梗死3 項(xiàng):肌酸激酶同功酶(CK-MB)31 U/L，肌鈣蛋白0.974 ng/ml，肌紅蛋白42.30 ng/ml，胸部CT 及腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，予對(duì)癥止痛治療后轉(zhuǎn)入我院。入院后查體血壓146/101 mmHg，心率97 次/min，律齊，未聞及雜音。右下腹輕壓痛。復(fù)查心電圖較前無明顯改變。復(fù)查心肌酶:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶114 U/L(0 ～40 U/L)，乳酸脫氫酶795 U/L(0 ～240 U/L)，CK-MB 30 U/L(0 ～25 U/L);N 末端B 型尿鈉肽5598.7 (0 ～250)pg/ml，D-二聚體4.23 mg/L(0 ～0.55 mg/ml)。既往高血壓病史3 年，最高血壓180/110 mmHg，未規(guī)律治療，左下肢靜脈曲張病史數(shù)年。入院診斷:冠心病，急性非ST 段抬高心肌梗死，心功能不全。入院后予抗栓、抗凝、擴(kuò)冠、利尿等治療。經(jīng)治療患者胸悶、氣短癥狀較前減輕，但腹痛癥狀無明顯改善，且有加重趨勢(shì)，動(dòng)態(tài)觀察患者心電圖未見明顯改變。因患者有高血壓病史且持續(xù)腹痛，為除外主動(dòng)脈夾層診斷行急診胸腹部增強(qiáng)CT 檢查。檢查發(fā)現(xiàn):胸腹主動(dòng)脈未見異常，右腎動(dòng)脈主干內(nèi)可見低密度充盈缺損影(圖1)，增強(qiáng)掃描右腎實(shí)質(zhì)密度不均勻;于左、右肺動(dòng)脈主干、兩肺葉動(dòng)脈、大部分肺段動(dòng)脈腔內(nèi)可見多發(fā)低密度充盈缺損，占據(jù)管腔大部或全部，冠狀面及矢狀面重建圖像顯示病變呈索條狀低密度，沿肺動(dòng)脈走向分布，肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支明顯纖細(xì)、稀疏、甚至閉塞消失(圖2)。根據(jù)患者增強(qiáng)CT 檢查診斷:急性肺動(dòng)脈栓塞，矛盾性右腎動(dòng)脈栓塞。予尿激酶100 萬U 靜脈溶栓治療，持續(xù)靜脈肝素抗凝24 h 后改為口服華法林、皮下注射低分子肝素抗凝治療，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。經(jīng)溶栓治療后患者胸悶、氣短癥狀緩解，腹痛癥狀持續(xù)3 d 后緩解，監(jiān)測(cè)腎功能未見肌酐升高。擇期行心臟超聲檢查未見肺動(dòng)脈高壓及右向左分流。雙下肢靜脈超聲可見雙下肢股總、股淺靜脈及左側(cè)大隱靜脈返流(重度)，左側(cè)小腿肌間靜脈高凝狀態(tài)，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成(不完全性)。規(guī)律抗凝2周后復(fù)查肺動(dòng)脈CT 血管成像(CTA):肺動(dòng)脈主干未見異常，兩肺葉動(dòng)脈、大部分肺段動(dòng)脈腔內(nèi)可見多發(fā)低密度充盈缺損(圖3)。冠脈CTA 未見冠脈嚴(yán)重狹窄。雙下肢靜脈超聲未見血栓。出院后長期規(guī)律抗凝治療。隨訪1 年，未訴明顯不適。

2 討論

肺動(dòng)脈栓塞是指栓塞物嵌塞肺動(dòng)脈或其分支，阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾病。矛盾性栓塞指體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或右心的栓子通過開放的卵圓孔等不同水平的動(dòng)靜脈交通到達(dá)左心或體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)所造成的栓塞［1］。肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)矛盾性栓塞并不常見，誤診和漏診率頗高，故矛盾性栓塞的病例報(bào)道國內(nèi)少見［2-3］。本例患者由于缺乏急性肺動(dòng)脈栓塞特異性的臨床表現(xiàn)及心電圖表現(xiàn)，因此入院誤診為急性冠脈綜合征，所幸患者并發(fā)腎動(dòng)脈栓塞所致腹痛引起重視，進(jìn)一步檢查明確診斷。診斷矛盾性栓塞應(yīng)具備條件:(1)存在靜脈血栓伴或不伴肺栓塞;(2)存在心臟血流右向左分流;(3)沒有與動(dòng)脈栓塞相應(yīng)的左心及近心段大動(dòng)脈的血栓［4］。診斷矛盾性栓塞之前應(yīng)首先排除源于肺靜脈、左心及體動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子以及各種血栓形成的因素。根據(jù)下肢靜脈超聲檢查，本例患者肺動(dòng)脈栓塞來源于下肢靜脈，且能排除體循環(huán)系統(tǒng)血栓形成的因素，因此矛盾性栓塞診斷成立。

卵圓孔開放和矛盾性栓塞關(guān)系十分密切，當(dāng)右心壓力增加到一定程度時(shí)，卵圓孔可開放，栓子通過卵圓孔引起動(dòng)脈栓塞。文獻(xiàn)報(bào)道72%的矛盾性栓塞是栓子通過卵圓孔引起。并非所有矛盾性栓塞患者均能發(fā)現(xiàn)卵圓孔開放和血液右向左分流，其原因在于這些患者靜息狀態(tài)下并無卵圓孔開放和血液右向左分流，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏、大便、用力、哭鬧等刺激性動(dòng)作時(shí)，右心房壓力可驟然升高，通過開放的卵圓孔產(chǎn)生暫時(shí)性的右向左分流。當(dāng)正常人遇到上述刺激性動(dòng)作時(shí)也可以出現(xiàn)一過性卵圓孔開放和右向左分流，導(dǎo)致矛盾性栓塞。本例患者檢測(cè)B型尿鈉肽水平明顯升高，考慮與肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致右心負(fù)荷增加所致，嚴(yán)重的右心負(fù)荷致右房壓力升高，卵圓孔開放。超聲心動(dòng)圖是發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉、心內(nèi)分流和診斷矛盾性栓塞的重要手段，但經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)卵圓孔未閉的檢出率不高，利用聲學(xué)造影法可提高診斷敏感性，最敏感的方法是經(jīng)食道超聲加聲學(xué)造影，患者咳嗽和做Valsalva 動(dòng)作可進(jìn)一步提高診斷的敏感性［5］。國內(nèi)熊長明等［3］報(bào)道矛盾性栓塞8 例，其中3 例發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉。

矛盾性栓塞的主要治療措施是抗凝和溶栓。對(duì)無溶栓禁忌證，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂、生命體征不穩(wěn)定以及臟器功能損害的矛盾性栓塞患者，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈部位(如腦、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等)的不同決定溶栓方案，并盡早實(shí)施。對(duì)于因卵圓孔未閉導(dǎo)致矛盾性栓塞者，可采用介入封堵卵圓孔方法預(yù)防矛盾性栓塞的再發(fā)［6］。

［1］ Stollberger C，Slany J，Schuster I，et al. The prevalence of deep venous thrombosis in patients with suspected paradoxical embolism［J］. Ann Intern Med，1993，119(6):461-465.

［2］ 周華偉. 急性肺動(dòng)脈栓塞合并矛盾栓塞致腦栓塞1 例［J］. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6(1):51.

［3］ 熊長明，柳志紅，程顯聲，等. 矛盾性栓塞8 例臨床分析［J］. 中華結(jié)合和呼吸雜志，2006，29 (3):161-163。

［4］ Mcacham RR，Headley AS，Bronze MS，et al. Impending paradoxical embolism［J］. Arch Intern Med，1998，158(5):438-448.

［5］ Waggoner AD，Davila-Roman VG，Hopkins WE，et al. Comparison of color flow imaging and peripheral venoussalinecontrastduring transesophageal echocardiography to evaluate right-to-left shunt at the atrial level ［J］. Echocardiography，1993，10(1):59-63.

［6］ Hung J，Landzberg MJ，Jenkins KJ，et al. Closure of patent foramen ovale for paradoxical emboli:intermediateterm risk of recurrent neurological events following transcatheter device placement［J］. JACC，2000，35(5):1311-1316.