劉建超 賽曉勇 劉建寨 李 林

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

單病種費(fèi)用是醫(yī)保內(nèi)容一些方式的基礎(chǔ)如單病種總額付費(fèi)，實(shí)行新的以按病種病例價(jià)格為主要形式的定額付費(fèi)制表度是社會(huì)醫(yī)療保障制度的客觀要求[1]，按病種支付是在疾病分類基礎(chǔ)上制訂出的病種標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)額[2]，現(xiàn)行國(guó)內(nèi)外研究均以一些病種單一研究，如單病種付費(fèi)的闌尾炎[3]，本研究以醫(yī)院收治前50種?。ㄕ嫉剿胁》N50%以上）進(jìn)行醫(yī)改前后比較，更宏觀發(fā)現(xiàn)醫(yī)改對(duì)單病種影響，為進(jìn)一步制定單病種付費(fèi)提供參考。

新醫(yī)改前后，不同病種總費(fèi)用增幅前10位由高到低依次為慢性缺血性心臟病、腎變病綜合征、惡性腫瘤治療后的隨診檢查、甲狀腺惡性腫瘤、傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聽(tīng)覺(jué)喪失、慢性腎衰竭、脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、腦梗死、其他腦血管病和其他矯形外科的隨診醫(yī)療，增幅分別為101.39%、93.93%、92.67% 、79.51% 、78.95% 、69.35% 、62.59% 、62.5% 、61.58%和58.36%。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法對(duì)某大型醫(yī)院不同年181316份住院患者的住院費(fèi)用及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。數(shù)據(jù)來(lái)源于2008年1月1日～12月31日住院（醫(yī)改前）和2011年1月1日～12月31日住院（醫(yī)改后）全部出院患者。

1.2 研究方法

應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，所有患者的人口學(xué)信息（年齡、性別、來(lái)源地）、診療信息（診斷、處置、手術(shù)）及按價(jià)表項(xiàng)目分類的醫(yī)療費(fèi)用（西藥費(fèi)、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、血費(fèi)費(fèi)、膳食費(fèi)、其他費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、中藥費(fèi)）。無(wú)剔除病例，得到有效病例181316例，有效率為100%。對(duì)住院總費(fèi)用，次均費(fèi)用，費(fèi)用構(gòu)成，單病種費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用數(shù)據(jù)采集客觀，資料真實(shí)可靠。采用Orcal10g建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料采用均數(shù)表示。

2 結(jié)果

新醫(yī)改前后，某大型醫(yī)院住院診療總費(fèi)用由21.89億上升為29.55億元，增加0.76億元，增幅達(dá)到35.04%；次均費(fèi)用由29314元下降到28200元，減少933元，降幅為3.20%（相對(duì)持平）。

新醫(yī)改前后，費(fèi)用構(gòu)成中，醫(yī)改前西藥費(fèi)比例最大達(dá)到48.33%，構(gòu)成比前5位由高到低為：西藥（10.58億元，48.33%）、材料（5.44億元，24.86%）、化驗(yàn)（1.61億元，7.37%）、治療（1.15億元，5.25%）和檢查（0.94億元，4.30%）。醫(yī)改后西藥費(fèi)比例依然最大為43.14%，構(gòu)成比前5位由高到低前為：西藥（12.75 億元，43.14%）、材料（8.75億元，29.61%）、化驗(yàn)（2.29 億元，7.74%）、治療（1.63 億元，5.52%）和檢查（1.4億元，4.74%）。醫(yī)改前后，藥費(fèi)（西藥費(fèi)+中藥費(fèi)）占比例最大，降幅為5.17%。藥費(fèi)比重下降，醫(yī)用材料費(fèi)的比例增幅達(dá)到4.75%。不同種類次均費(fèi)用中增長(zhǎng)幅度最大的為中藥費(fèi)比例，增幅達(dá)61.36%（基礎(chǔ)量較小，僅為10.44元）。其次就是醫(yī)用材料費(fèi)，增幅達(dá)到13.77%，次均增長(zhǎng)997.19元，次均實(shí)際值達(dá)到近萬(wàn)元。不同費(fèi)用構(gòu)成中次均實(shí)際值降幅最大的為血費(fèi)達(dá)到36.29，幅度由高到低前5位為：血費(fèi)（-130.39 元，-36.29%）、護(hù)理（-19.04 元，-18.90%）、其他（-33.46元，-18.52%）、床位（-141.15 元，-16.29%）和西藥（-2073.36 元，-14.73%），見(jiàn)表 1、2。

表1 不同費(fèi)用種類總費(fèi)用情況（萬(wàn)元）

新醫(yī)改前后，不同病種總費(fèi)用增幅前5位依次為慢性缺血性心臟病、腎病綜合征、惡性腫瘤治療后的隨診檢查、甲狀腺惡性腫瘤、傳導(dǎo)性和感音神經(jīng)性聽(tīng)覺(jué)喪失，增幅分別為 101.39%、93.93%、92.67%、79.51%、78.95%；醫(yī)改前構(gòu)成比前5位病種總費(fèi)用達(dá)到近6個(gè)億，比例也到23.89%：其他醫(yī)療照顧13.88%（3.7億元）、心絞痛3.42%（0.7億元）、胃惡性腫瘤2.24%（0.4億元）、膝關(guān)節(jié)病2.09%（0.4億元）、支氣管和肺惡性腫瘤2.26%（0.4億元），醫(yī)改后構(gòu)成比前5位與醫(yī)改前相同，總費(fèi)用達(dá)到近8個(gè)億，比例達(dá)到25.39%：其他醫(yī)療照顧14.22%（4.2億元）、心絞痛3.96%（1.1億元）、胃惡性腫瘤2.42%（0.7億元）、膝關(guān)節(jié)病2.41%（0.7億元）、支氣管和肺惡性腫瘤2.38%（0.7億元）?？傎M(fèi)用減少的只有兩種疾?。汗琴|(zhì)疏松伴有病理性骨折（-583.56元，-16.50%）和骨質(zhì)疏松不伴有病理性骨折（-846.2元，-13.46%），詳細(xì)見(jiàn)表3。

表2 不同費(fèi)用種類次均費(fèi)用情況（元）

前15病種次均費(fèi)用均在2萬(wàn)元以上，醫(yī)改前次均費(fèi)用前5位病種為：胃惡性腫瘤（6.88萬(wàn)元）、直腸惡性腫瘤（6.49 萬(wàn)元）、急性心肌梗死（5.88 萬(wàn)元）、骨壞死（5.87 萬(wàn)元）、骨質(zhì)疏松不伴有病理性骨折（5.84萬(wàn)元）、其他椎間盤(pán)疾患（5.46萬(wàn)元）。醫(yī)改后次均費(fèi)用前5位病種為：胃惡性腫瘤（7.03萬(wàn)元）、急性心肌梗死（5.9萬(wàn)元）、骨壞死（6.72萬(wàn)元）、直腸惡性腫瘤（6.65萬(wàn)元）、其他椎間盤(pán)疾患（4.76萬(wàn)元）、膝關(guān)節(jié)?。?.87萬(wàn)元）。新醫(yī)改前后，在總體次均費(fèi)用下降的情況下，仍有7種疾病次均費(fèi)用是增長(zhǎng)的：腦梗死（16995.25 元，53.67%）、膝關(guān)節(jié)?。?1060.71 元，24.90%）、急性心肌梗死（8427.44元，14.33%）、骨壞死（7721.92元，13.15%）、心絞痛 （3093.23元，7.67%）、其他椎間盤(pán)疾患（4077.71 元，7.47%）、和胃惡性腫瘤（1558.31 元，2.27%）。同時(shí)總費(fèi)用構(gòu)成比最大的其他醫(yī)療照顧，次均費(fèi)用也是下降的，降幅為-12.62%，而排在第2位的心絞痛和第4位的膝關(guān)節(jié)病次均費(fèi)用均是增加。構(gòu)成比前15位病種中次均費(fèi)用降低最多的是骨質(zhì)疏松不伴有病理性骨折（10732.4元，-18.38%），其次為骨質(zhì)疏松伴有病理性骨折（6487.56元，-16.22%），見(jiàn)表 4。

3 討論

3.1 醫(yī)改對(duì)次均費(fèi)用確實(shí)有所降低，但效果不明顯

2011年次均費(fèi)用比2008年降低3.2%。而同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）幾乎沒(méi)有增長(zhǎng)[根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的CPI計(jì)算，2008年價(jià)格指數(shù)為100，則2011年價(jià)格指標(biāo)為99.53]。一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，緩解了看病貴的問(wèn)題，同已有研究結(jié)果一致[4-5]。但是數(shù)據(jù)來(lái)看幅度較小，沒(méi)有從根本上解決“看病難”、“看病貴”問(wèn)題。其中西藥費(fèi)總費(fèi)用和次均費(fèi)用依然最多，總量達(dá)到127505.66萬(wàn)元，次均達(dá)到1.2萬(wàn)元，且有些呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，以醫(yī)用材料為主，次均增長(zhǎng)千元，材料費(fèi)比重增加了近5個(gè)百分點(diǎn)，這表明越來(lái)越多耗材用于臨床，影響醫(yī)療費(fèi)用[6]，醫(yī)改應(yīng)進(jìn)一步推動(dòng)明細(xì)醫(yī)用耗材管理尤其是植入性高值耗材[7]。

3.2 醫(yī)改對(duì)費(fèi)用構(gòu)成影響

從費(fèi)用結(jié)構(gòu)上看，臨床使用藥品費(fèi)用比重最大[7]，藥費(fèi)的增減直接影響總費(fèi)用的趨勢(shì)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析得出，醫(yī)改使西藥費(fèi)等次均費(fèi)用有所降低，同已有研究一致[8]，得益于醫(yī)改公用藥物目錄使用，有研究表明我國(guó)基本藥物的使用比例為82.83%[9]。但是檢查和化驗(yàn)次均費(fèi)用增高，總費(fèi)用未明顯降低，主要原因可能是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)追求不合理的高額收益[10]。隨著醫(yī)改進(jìn)一步推開(kāi)，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)（北京已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)），藥費(fèi)比會(huì)進(jìn)一步下降，而其他比例相應(yīng)增長(zhǎng)，例如醫(yī)用耗材。其中中藥費(fèi)只占到了0.02%和0.04%，比例偏低，與我國(guó)目前的衛(wèi)生規(guī)劃政策實(shí)施程度有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)藥。

表3 前15病種總費(fèi)用情況（萬(wàn)元）

表4 前15病種次均費(fèi)用情況（元）

3.3 醫(yī)改對(duì)不同病種影響較小，單病種付費(fèi)政策實(shí)施有待完善

北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)將急性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和老年性白內(nèi)障等3種疾病納入單病種付費(fèi)范圍[11-13]。有數(shù)據(jù)表明自2007年實(shí)行單病種付費(fèi)以來(lái)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于虧損狀態(tài)[14]，通過(guò)數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)這些疾病并不是綜合醫(yī)院收治的主要疾病，而研究的醫(yī)院排在第一病種年收費(fèi)在4億以上，人均費(fèi)用也在2萬(wàn)元以上，腦梗死醫(yī)改前后增幅達(dá)到53.67%，而且構(gòu)成比排名前五只有心絞痛和膝關(guān)節(jié)病次均費(fèi)用是增加的，第一的其他醫(yī)療照顧次均費(fèi)用降低，此部分疾病應(yīng)該是衛(wèi)生部門(mén)制定政策的主要方向，參照病種相關(guān)因素制訂出適合我國(guó)國(guó)情的預(yù)付款制度[15]。

3.4 本文不足之處

本文數(shù)據(jù)來(lái)源為一家大型醫(yī)院，整體抽樣而來(lái)，例數(shù)較多可以對(duì)代表性受限進(jìn)行一定程度補(bǔ)充，在隨后的研究中可進(jìn)一步加大數(shù)據(jù)量，補(bǔ)充多家醫(yī)院數(shù)據(jù)來(lái)源，并開(kāi)展前瞻性研究，深入研究，保證住院費(fèi)用描述與分析的科學(xué)性和典型性。進(jìn)一步探討醫(yī)改對(duì)單病種費(fèi)用影響。

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