廉淑敏

河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院，河北 遷安 064400

支氣管哮喘是呼吸道常見(jiàn)病，我國(guó)發(fā)病率約為1.5%，其機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染、神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制和氣道重構(gòu)及其相互作用等有關(guān)[1]。治療不及時(shí)、不規(guī)范，哮喘可能致命。由于兒童哮喘發(fā)作，病情隱匿，病因負(fù)責(zé)，病程較長(zhǎng)，因此較難治愈。反復(fù)濫用抗生素及糖皮質(zhì)激素來(lái)治療兒童哮喘不良反應(yīng)多，長(zhǎng)期效果較差。本研究采用麻杏石甘湯加味治療小兒哮喘，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年12月河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院收治的哮喘急性發(fā)作期患兒120例，均確診為中醫(yī)辨證屬痰熱壅肺。其中男68例，女52例，年齡3～5歲。將所有患兒隨機(jī)分為兩組。治療組60例，男36例，女24例；平均年齡3.67歲；其中輕度患兒9例，中度43例，重度8例。對(duì)照組60例，男34例，女26例；平均年齡3.74歲；其中輕度患兒10例，中度41例，重度9例。兩組患兒性別、年齡、病程、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒年齡均大于3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)呼吸急促，甚者呼吸困難，不能平臥，煩躁不安，聽(tīng)診有呼氣相為主的哮鳴音，且呼氣相延長(zhǎng)；支氣管舒張劑有明顯療效；并除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。中醫(yī)辨證見(jiàn)：咳喘哮鳴，痰稠色黃，聲高息涌，呼氣延長(zhǎng)，發(fā)熱面紅，舌苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)，符合痰熱壅肺證[2]。

1.3 治療方法

對(duì)照組：吸氧，常規(guī)給予化痰，平喘，維持水電解質(zhì)平衡，氟替卡松霧化吸入。對(duì)伴細(xì)菌感染患者合理應(yīng)用抗生素。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減炙麻黃1.5～3 g，杏仁5 g，石膏9～12 g，炙甘草3 g，發(fā)熱咳嗽較重者加金銀花、連翹、枇杷葉，咳痰多者加葶藶子、蘇子。有明顯過(guò)敏史的加全蝎、蟬衣。每日1劑，水煎2次，分3次口服，治療3 d。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。咳嗽療效評(píng)定，治愈：咳嗽消失，聽(tīng)診干、濕性啰音消失，如有發(fā)熱則體溫降至正常。好轉(zhuǎn)：咳嗽減輕，呼吸音清晰，痰減少。未愈：咳嗽癥狀及體征未見(jiàn)改善或加重。哮喘療效評(píng)定，治愈：喘息癥狀平息，聽(tīng)診兩肺哮鳴音消失。有效：喘息癥狀減輕，聽(tīng)診偶聞及哮鳴音。無(wú)效：哮喘發(fā)作癥狀無(wú)改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合療效比較

治療組顯效 45例（75.00%），有效 20例（20.00%），無(wú)效3例（5.00%），總有效率為 95.00%；對(duì)照組顯效 15例（25.00%），有效 35例（58.38%），無(wú)效 10例（16.67%），總有效率為83.33%，治療組總有效率及顯效率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者綜合療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者癥狀、體征改善比較

治療組治療后患者咳嗽改善總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組（85.00%），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。治療組治療后患者哮喘改善總有效率為96.66%，對(duì)照組哮喘改善總有效率為88.33%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者咳嗽療效比較[n（%）]

表3 兩組患者哮喘療效比較[n（%）]

3 討論

小兒支氣管哮喘其病理生理改變的核心是氣流受阻，由于支氣管平滑肌痙攣收縮，氣道黏膜下水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管通透性增高，大量炎癥滲出造成氣道黏膜充血、水腫、滲出分泌物增多，從而出現(xiàn)咳嗽、喘息發(fā)作[3]。傳統(tǒng)西醫(yī)治療往往采用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、緩釋茶堿等。雖可取得一定療效，但其不良反應(yīng)多，易反復(fù)，長(zhǎng)期效果較差。而應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療小兒哮喘，可避免單純西醫(yī)治療帶來(lái)的不良反應(yīng)，目前，受到不少醫(yī)學(xué)專(zhuān)家親睞。

哮喘屬于中醫(yī)的“哮證”、“喘證”等范疇。“哮證”的病理因素是以痰為主?！按C”的病理因素主要在于肺、腎，亦與肝脾等臟器有關(guān)，病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘為邪氣壅肺，氣失宣降，治予祛邪利氣，虛喘治予培補(bǔ)攝納[4]。在生理上小兒為純陽(yáng)之體，生機(jī)旺盛，感邪之后，易從熱化，或因寒痰內(nèi)伏，積久化熱，痰熱阻肺，故兒童哮喘以熱性為多，發(fā)作期多為痰熱壅肺型。治當(dāng)清肺化痰，止咳平喘[5]。

麻杏石甘湯源自東漢醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，其組方精當(dāng)，療效顯著，是臨床常用藥方。其是辛涼解表劑的代表方，主要作用是清泄肺熱，從而降逆平喘，用于外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒郁而化熱，熱壅于肺，而見(jiàn)咳嗽、氣急、鼻煽、口渴、高熱不退，舌紅苔白或黃，脈滑數(shù)者。方中麻黃辛甘溫，宣肺解表而平喘，生石膏辛甘大寒而善長(zhǎng)清泄肺熱，兩藥相配，既能宣肺，又能泄熱。既祛除病因，又調(diào)理肺的宣發(fā)功能，共為君藥。杏仁味苦宣降肺氣，止咳平喘，與石膏配伍助石膏沉降下行，加強(qiáng)清泄肺熱之功能，與麻黃配伍則助麻黃瀉肺熱，順應(yīng)肺主宣發(fā)和肅降的功能，是為臣藥；炙甘草顧護(hù)胃氣，益氣和中，防石膏之大寒傷胃，調(diào)和麻黃、石膏之寒溫，是為佐藥。四藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，清宣降三法俱備，共奏辛涼宣泄，清肺平喘之功效?，F(xiàn)代醫(yī)藥證明，麻黃有效成分為麻黃堿、偽麻黃堿，其能促進(jìn)去甲腎上腺素和腎上腺素的釋放，阻止過(guò)敏介質(zhì)的釋放，并有效地對(duì)抗乙酰膽堿和組胺誘發(fā)的痙攣，松弛支氣管平滑肌，其作用緩慢、溫和、持久。杏仁中的有效成分苦杏仁苷受杏仁中的苦杏仁酶及櫻葉酶等β-葡萄糖苷酶水解，可生成野櫻皮苷和扁桃腈，再分解生成苯甲酸和氫氰酸，最終分解產(chǎn)生鎮(zhèn)咳、祛痰的氫氛酸，從而達(dá)到潤(rùn)肺止咳的效果[7]；生石膏的成分主要含有硫酸鈣，至腸吸收入血后能增加血清內(nèi)鈣離子的濃度，可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減輕骨骼肌的興奮性，減少血管通透性，故有解熱、鎮(zhèn)痙、消炎等作用。甘草含甘草酸及甘草苷、甘草黃酮、甘草次酸。甘草次酸有明顯的中樞性鎮(zhèn)咳作用，大劑量的甘草次酸可使小鼠呼吸抑制。甘草黃酮具有消炎、解痙和抗酸作用[8]。四者聯(lián)合用藥有顯著的鎮(zhèn)咳、平喘、抗炎、抗過(guò)敏作用。原子吸收分光光度法測(cè)定并分析了麻杏石甘湯煎劑中6種金屬元素（Ca、Mg、Mn、Zn、Cu、Fe）的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在麻黃先煎的情況下，當(dāng)石膏與麻黃用量比為5︰1時(shí)，Zn、Mn元素含量高；當(dāng)石膏與麻黃用量比為3︰1時(shí)，Ca元素含量最多。Zn、Mn元素與麻黃堿形成配合物，使麻黃堿在人體中更好地發(fā)揮，同時(shí)也使麻黃堿均勻緩慢地釋放出來(lái)，減少由單純鹽酸麻黃堿引起的心搏過(guò)速、心悸、嘔吐等副作用[9]。Ca元素含量高有利于清熱的作用。辨證要點(diǎn)：本方為治療表邪未解，邪熱壅肺之喘咳的基礎(chǔ)方。因石膏倍麻黃，其功用不在發(fā)汗，而在清宣肺熱，因此，其在臨床應(yīng)用上的辯證要點(diǎn)為：發(fā)熱、喘咳、苔薄黃、脈數(shù)?！秱摗吩帽痉街委熖?yáng)病，發(fā)汗未愈，風(fēng)寒入里化熱，“汗出而喘”者。后世用于風(fēng)寒化熱，或風(fēng)熱犯肺，以及內(nèi)熱外寒，但見(jiàn)邪熱壅肺之身熱喘咳、口渴脈數(shù)，無(wú)論有汗、無(wú)汗，皆可以本方加減而獲效。有報(bào)道稱(chēng)麻杏甘石湯治療組哮喘小鼠的肺組織在肺泡壁、支氣管以及血管旁的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、支氣管上皮損害均較哮喘組顯著減輕，支氣管痙攣狀態(tài)明顯改善，管腔內(nèi)分泌物減少[10]。蔣華豐[11]以麻杏甘石湯為主方，加減治療80例小兒哮喘患者，治療總有效率達(dá)90%。有研究顯示麻杏石甘湯治療哮喘患者前后白細(xì)胞總數(shù)、嗜酸粒細(xì)胞、IgE含量均明顯下降（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12-13]。本組研究中麻杏石甘湯治療總有效率為95.00%，明顯優(yōu)于單純西藥治療組的83.33%（P＜0.05），且治療組能在改善患者咳嗽、喘息、哮鳴音等癥狀體征方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

麻杏石甘湯治療小兒支氣管哮喘雖有一定優(yōu)勢(shì)，但是仍存在若干問(wèn)題尚待解決。①目前復(fù)方藥效的作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確，同時(shí)，復(fù)方藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)及量效關(guān)系均還需要進(jìn)一步闡明。②對(duì)小兒支氣管哮喘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚未完全統(tǒng)一，中醫(yī)診斷和治療有一定難度。③中藥湯劑存在口感不好、需煎熬服用、不利于小兒服藥特點(diǎn)。

總之，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分子藥理、受體藥理學(xué)和分子免疫學(xué)的發(fā)展，進(jìn)一步明確麻杏石甘湯的藥理、藥效以及藥動(dòng)學(xué)。中西醫(yī)結(jié)合治療，可減少支氣管哮喘的復(fù)發(fā)，提高了小兒支氣管哮喘的治愈率。

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