陳鳳玲 沈 磊 葉勁松

陳鳳玲:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

臨床上腸瘺多見(jiàn)于腹部外傷及腹腔手術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。腸瘺液中含有大量的消化酶，對(duì)周圍組織有極強(qiáng)的刺激和腐蝕性，造成瘺口不愈合、患者疼痛難忍等不良后果。如何有效地控制并收集流出的腸液，使瘺口和周圍皮膚不受污染和刺激，是臨床上護(hù)理腸瘺口的關(guān)鍵問(wèn)題［1］。我科2011年1月～2012年7月對(duì)10 例患者采用自制持續(xù)封閉式低負(fù)壓吸引技術(shù)對(duì)腸瘺液進(jìn)行有效的吸引，通過(guò)自制收集瓶收集流出的腸液并做有效回輸?shù)淖o(hù)理方法，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組腸瘺患者20 例，其中男14 例，女6 例。年齡22～52 歲。腸腫瘤術(shù)后腸瘺患者4 例，外傷手術(shù)后腸瘺患者12 例，剖腹探查術(shù)后腸瘺患者4 例。全部為高位腸瘺(腸瘺液量每日大于500 ml) 的患者。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各10 例，兩組患者性別、年齡、病種無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用清洗瘺口后用大墊覆蓋瘺口的換藥方法。觀察組采用自制封閉式低負(fù)壓吸引收集瓶治療腸瘺口，具體護(hù)理方法如下:

1.2.1 封閉式持續(xù)低負(fù)壓吸引收集瓶技術(shù)材料 多側(cè)孔引流管兩條，3M透明薄膜6 cm×10 cm，20 cm×14 cm 各1 片，負(fù)壓瓶為無(wú)菌500 ml 玻璃瓶1 個(gè)(可使用生理鹽水瓶) ，中心負(fù)壓裝置或電動(dòng)負(fù)壓吸引裝置。

1.2.2 使用方法 首先對(duì)瘺口創(chuàng)面進(jìn)行清洗，使用過(guò)氧化氫液清洗瘺口創(chuàng)面，再用3 型安爾碘清毒瘺口創(chuàng)面，在瘺口內(nèi)放入兩條并排多側(cè)孔封閉式引流管，一管放在瘺口的高位置處并接0.9%生理鹽水; 另一管放置在瘺口處并接負(fù)壓吸引。用兩片3M透明薄膜相互對(duì)貼后形成的封閉膜，封閉在瘺口表面上的皮膚使之形成密閉的空間。持續(xù)的負(fù)壓吸引(壓力維持在0.02 kPa) ，沖洗管接沖洗液，速度依引流液的性狀而定，平均每小時(shí)20 ml 沖洗液滴入，如引流物稠厚時(shí)沖洗速度可加快，確保腸瘺液能被及時(shí)吸出。引流物可直接引到500 ml 無(wú)菌玻璃瓶后經(jīng)空腸管回輸。

1.2.3 引流管的護(hù)理 瘺口外放置負(fù)壓吸引管和滴水管，充分稀釋溢出的腸液，減少腸液對(duì)瘺口周圍組織的侵蝕，有利于肉芽組織生長(zhǎng)，從而促進(jìn)瘺口愈合。在使用期間應(yīng)注意觀察引流量的變化，保持引流管通暢，準(zhǔn)確記錄24 h 引流量。如果沖洗過(guò)程中聽(tīng)到明顯的過(guò)水聲，表明沖洗效果較好;相反表明沖洗不暢，必須查明原因，及時(shí)處理，保持引流通暢。避免腸瘺液在瘺口處積存污染、刺激瘺口。如瘺液太多時(shí)白天可敞露瘺口人工吸引，晚上再封閉式低負(fù)壓吸引，當(dāng)瘺液減少至每天500 ml 以下時(shí)，瘺口組織愈合后，可改接造口袋，更換次數(shù)平均3 d 1 次。

1.2.4 皮膚護(hù)理 取斜坡位(15°～30°) 或半臥位，利于瘺出液集中在瘺口的低位處方便集中吸引，如不及時(shí)清除腸液，易造成瘺口周圍炎癥，因此，治療的關(guān)鍵是腸瘺液要及時(shí)、完全、通暢地引流清除，避免瘺液的積存［2］。同時(shí)可減少切口的張力緩解疼痛。輔以微波治療瘺口，2 次/d。每次更換封閉式3M透明薄膜時(shí)要用清毒棉球清潔引流管周圍的皮膚，觀察瘺口周圍的皮膚情況。如沒(méi)有皮膚破損可繼續(xù)封閉瘺口。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

1.2.5.1 腸瘺患者確診后均需禁食 患者早期需完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，TPN 是主要的供給途徑，配置好的TPN 液在24 h 內(nèi)勻速輸完。腸功能恢復(fù)后可應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) ，可采用硅膠管將管道經(jīng)瘺口插入遠(yuǎn)端腸管，輸注營(yíng)養(yǎng)液。EN 液要現(xiàn)用現(xiàn)配。我們選擇無(wú)需消化可直接吸收的短肽EN 制劑，并逐漸增加量與濃度［3］。應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要注意患者有無(wú)嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等胃腸道不適，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。本組1 例患者出現(xiàn)腹瀉不適，經(jīng)調(diào)整濃度、速度、溫度后癥狀緩解［4］。

1.2.5.2 消化液回輸護(hù)理 消化液含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，消化液回輸能夠減少水、電解質(zhì)的丟失，增強(qiáng)患者的消化吸收功能，從而可以減少輸液量，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者在一般情況改善后可進(jìn)行消化液回輸，瘺口處的消化液采用自制回收瓶收集后可直接回輸，減少了消化液在環(huán)境中的污染，減少了反復(fù)過(guò)濾、消毒等環(huán)節(jié)，使消化液在體外停留最短的時(shí)間內(nèi)回輸給患者。如消化液太稠可用無(wú)菌單層紗布過(guò)濾后回輸。整個(gè)過(guò)程要注意無(wú)菌操作。速度從每小時(shí)50 ml開(kāi)始，每2 h 1 次，量漸增加，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)輸注速度［5］，一般維持在每小時(shí)80～100 ml。

1.2.6 心理護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間住院給患者心理及經(jīng)濟(jì)上都造成一定的負(fù)擔(dān)，患者容易出現(xiàn)焦慮心理，擔(dān)心自己是否能痊愈，此時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，告知患者治療前景，介紹成功病例，指導(dǎo)患者及家屬共同參與，對(duì)患者及家屬進(jìn)行治療與護(hù)理知識(shí)的宣教，患者任何微小的進(jìn)步都給予表?yè)P(yáng)，以分散注意力和創(chuàng)造一種良好的環(huán)境氛圍，使其能夠配合治療和護(hù)理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)，方法為Kolmogorov－Smimov 檢驗(yàn)，如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理效果比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理效果比較(±s)

表1 兩組患者護(hù)理效果比較(±s)

組別例數(shù) 換藥次數(shù)(次) 回收腸瘺液量(ml) 傷口愈合時(shí)間(d) 住院天數(shù)(d)觀察組對(duì)照組t 值P 10 160.01 ±8.03 12507.15 ±1296.03 30.12 ±4.05 57.02 ±6.03 10 172.04 ±11.13 10807.11 ±1090.08 37.24 ±6.12 64.48 ±9.02 2.7719 3.1745 3.068 2.1743 0.0126 0.0052 0.0066 0.0433值

2.2 觀察組療效 10 例患者應(yīng)用自制封閉式引流負(fù)壓吸引治療后減少了瘺口處的消化液對(duì)瘺口周圍皮膚的刺激，減少了人工持續(xù)吸引的工作強(qiáng)度，腸瘺液得到控制，患者的衣被更換及瘺周圍的清洗等護(hù)理工作得以減輕，由每天的4～6 次的大換藥減少為每天1 次的瘺口護(hù)理，患者活動(dòng)能力受限的程度減輕，患者得以更好的休息和適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。

3 討 論

腸瘺液中含有大量的消化酶，對(duì)周圍組織有極強(qiáng)的刺激和腐蝕性，造成瘺口不愈合，在漫長(zhǎng)的腸外瘺的保守治療中，有效的引流和瘺口皮膚的處理是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，采用自制封閉式低負(fù)壓吸引，可有效避免瘺出液對(duì)瘺口周圍皮膚的刺激［6］。而對(duì)照組采用清洗瘺口后用大墊覆蓋瘺口的方法會(huì)導(dǎo)致消化液的大量丟失，腸瘺液對(duì)瘺口的皮膚刺激，需頻繁的換藥。觀察組患者采用自制封閉式低負(fù)壓吸引收集瓶，持續(xù)的沖洗充分稀釋溢出的腸液，減少腸液對(duì)瘺口周圍組織的侵蝕，利于瘺口的愈合。患者引流管周圍無(wú)腸液滲出及皮膚糜爛現(xiàn)象，大大減少換藥的次數(shù)。消化液含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，是任何人工配置的液體無(wú)法相比的。另外消化液回輸能夠減少水、電解質(zhì)的丟失，增強(qiáng)患者的消化吸收功能，從而可以減少輸液量，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使二期手術(shù)時(shí)間提前，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，自制封閉式低負(fù)壓吸引收集瓶治療腸瘺口的方法，能夠沖洗和引流瘺口，患者的換藥次數(shù)、物品消耗均極大地減少，大大地減少護(hù)理工作量。同時(shí)患者也更加舒適，得到更好的休息，患者瘺口愈合時(shí)間減少、平均住院日縮短。值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德，昊肇漢主編. 外科學(xué)［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社，2003:459.

［2］ Zhang QL，Rothenbacher D.Prevalence of chronic kidney disease in population－ based studies: systematic review［J］. BMC Public Health，2008，8:117.

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