齊 婷 陳 婷 賀 倩 梅克文 金曉薇

齊婷:女，本科，護(hù)師

直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年Consensus Conference 會(huì)議制定的體位性低血壓標(biāo)準(zhǔn):站立3 min 與仰臥位血壓相比，收縮壓降低20 mmHg 或舒張壓降低10 mmHg;并且在體位改變時(shí)感覺(jué)頭暈、頭昏、眼前發(fā)黑、全身乏力等癥狀。我國(guó)在進(jìn)入老齡化社會(huì)的同時(shí)，OH的患病率顯著增加。據(jù)調(diào)查，60 歲及以上老年人OH 的發(fā)生率在5%～30%［1］。老年OH 患者因腦缺血引起暈厥、跌倒、骨折及功能性損傷，增加了住院率和病死率，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。因此對(duì)老年患者進(jìn)行健康宣教、提高患者對(duì)OH 的認(rèn)知并對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)顯得非常重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月～2011年6月在我院老年科門(mén)診就診及住院的患者60 例，男52 例，女8 例。年齡60～92 歲，平均(75.5 ±4.3) 歲。全部患者經(jīng)臥位、立位血壓差測(cè)定:收縮壓(SBP) 下降≥20 mmHg 或舒張壓(DBP) 下降≥10 mmHg。既往有發(fā)生眩暈、跌倒、暈厥等病史，符合OH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的自評(píng)式問(wèn)卷，對(duì)60 例老年OH患者進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容主要涉及對(duì)OH 認(rèn)識(shí)，根據(jù)各項(xiàng)內(nèi)容回答是與否，統(tǒng)計(jì)百分比構(gòu)成，了解患者對(duì)OH 的知曉率。根據(jù)病史主訴分析60 例老年OH 患者發(fā)生眩暈、跌倒、暈厥的原因。結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查對(duì)60 例患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后隨訪半年。主要護(hù)理干預(yù)措施如下:

1.2.1 一般護(hù)理 指導(dǎo)老年人出現(xiàn)眩暈、視力障礙時(shí)平臥位休息，抬高下肢;護(hù)士立即通知醫(yī)師，保持患者呼吸道通暢，周?chē)諝饬魍?，必要時(shí)進(jìn)行治療;同時(shí)，安撫患者緊張情緒并監(jiān)測(cè)血壓?；颊咚邥r(shí)抬高床頭15°～20°，頭及軀干斜臥向上，可減輕腎動(dòng)脈壓力，促使腎素釋放，增加血容量，預(yù)防OH的發(fā)生［2］。起床活動(dòng)前可穿上緊身褲或彈力襪以加強(qiáng)下肢靜脈回流。此外，應(yīng)避免引起皮膚血管舒張的因素，例如熱水浴、室溫過(guò)高、飲酒等，以防止血管擴(kuò)張引起血壓下降。

1.2.2 體位變換護(hù)理 人體突然站立后，約有300～400 ml的血液集中在下肢的靜脈容量血管內(nèi)，隨即發(fā)生一過(guò)性靜脈回心血量和排血量減少，心輸出量可比臥位時(shí)減少25%左右，從而直接影響心肺主動(dòng)脈和頸部壓力感受器的自主神經(jīng)反射［4］。隨著年齡增長(zhǎng)，壓力感受器的敏感性逐漸降低，使得心率增加的反應(yīng)延遲，以及動(dòng)脈順應(yīng)性降低，常引起直立位血壓下降［3］。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)老年人緩慢地變換體位，每改變一個(gè)體位休息1 min，取直立位前還要進(jìn)行下肢肌肉的活動(dòng)以促進(jìn)靜脈回流。特別是起床時(shí)，先在床上坐1 min;坐于床沿，雙腿下垂1 min;再扶靠床頭柜或拐棍站立1 min，無(wú)不適后方可行走，起床1 h 內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。此外，還應(yīng)避免久坐或久站。

1.2.3 排便護(hù)理 老年人排便時(shí)間長(zhǎng)尤其是便秘者，便后突然起身易發(fā)生OH。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食富含纖維素的新鮮蔬菜和水果;養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣;如有便秘，順時(shí)針環(huán)形按摩腹部，使用開(kāi)塞露等藥物;采用坐式便器，便后起身時(shí)抓好扶手，必要時(shí)由他人協(xié)助［4］。夜間上廁所時(shí)要有人協(xié)助，最好使用尿壺、便盆或移動(dòng)式坐便器。

1.2.4 飲食護(hù)理 老年人進(jìn)餐后收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓都下降，有引起大腦局部缺血和腦卒中的危險(xiǎn)［5］。若此時(shí)并發(fā)OH，對(duì)患者的危害非常大。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者少食多餐，避免過(guò)飽;選擇清淡、易消化的蔬菜和水果防止便秘;餐后要休息片刻再站立行走，飯后2 h 內(nèi)勿做劇烈運(yùn)動(dòng)。如病情許可，對(duì)體重低于75 kg 者每天攝入液體量2 L 以上，高于75 kg 的成人3 L 以上，以增加循環(huán)血量。適量增加食鹽，避免飲酒以及飲濃茶。

1.2.5 用藥護(hù)理 老年人常用的某些藥物易誘發(fā)OH，如α－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類(lèi)等［6］。在用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)做好以下護(hù)理: 用藥前反復(fù)強(qiáng)調(diào)藥物的作用與副作用;告知遵醫(yī)囑服藥，用藥后不要突然站立，用藥過(guò)程中觀察患者在站立時(shí)是否有頭暈、黑朦甚至?xí)炟实陌Y狀;根據(jù)患者血壓的變化調(diào)整用藥量; 服藥后2 h 內(nèi)避免單獨(dú)外出行走或進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.2.6 適量運(yùn)動(dòng)鍛煉 老年人在起床1 h 后選擇散步、打太極拳和氣功等有氧運(yùn)動(dòng)，可以增強(qiáng)呼吸、循環(huán)、消化功能及下肢肌力，提高在體位改變時(shí)的耐受力。但是運(yùn)動(dòng)要適量，以運(yùn)動(dòng)后無(wú)氣喘、心率每分鐘不超過(guò)100 次為宜。此外，還可指導(dǎo)患者做一些簡(jiǎn)單、安全的原地運(yùn)動(dòng)，包括墊腳、雙腿交叉、上身前傾、踏步、屈膝、下蹲等［7］。

1.2.7 健康教育 通過(guò)發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座等形式的健康教育提高患者對(duì)OH 的認(rèn)知。此外，護(hù)士要教會(huì)患者及家屬測(cè)量臥位、立位時(shí)的血壓并做好記錄，指導(dǎo)其注意觀察血壓的變化，及時(shí)有效地采取預(yù)防OH 的措施。囑患者定期門(mén)診隨訪。

1.2.8 安全護(hù)理 加強(qiáng)陪護(hù)教育，患者活動(dòng)時(shí)一定要有人陪同。護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，對(duì)患者多加關(guān)心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適癥狀并及時(shí)處理。對(duì)能下床活動(dòng)的患者，介紹床欄、走廊及廁所的扶手、床頭鈴、應(yīng)急按鈕等用法，告知患者避免單獨(dú)外出。臥床者使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、全身按摩，慎用熱水袋以防燙傷。指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)頭暈、視力模糊等癥狀時(shí)，立即下蹲、坐下或平臥，保護(hù)頭部并呼救。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Stata 9.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，護(hù)理干預(yù)前后患者OH 特征性癥狀發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 60 例患者護(hù)理干預(yù)前后發(fā)生OH 特征性癥狀比較 例(%)

3 討 論

老年人代償性血管反射調(diào)節(jié)差，OH 是老年常見(jiàn)疾病之一。OH 引起的腦缺血癥狀使跌倒、骨折及功能性損傷的發(fā)生率增加，不僅對(duì)患者的身體造成傷害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)患者對(duì)OH 的重視，使患者認(rèn)識(shí)到其危害性顯得非常重要。

據(jù)我科的問(wèn)卷調(diào)查顯示，老年患者對(duì)OH 的病因和臨床表現(xiàn)知曉率低，多數(shù)未接受過(guò)有關(guān)OH 的知識(shí)教育或接觸相關(guān)知識(shí)較少，因此，需要我們?cè)谧o(hù)理工作中幫助患者及家屬了解OH 的原因、臨床表現(xiàn)，如何預(yù)防，一旦出現(xiàn)如何處理。

我科護(hù)士接診時(shí)先為患者測(cè)量臥、立位血壓，結(jié)合在體位改變時(shí)出現(xiàn)的頭暈、頭昏、眼前發(fā)黑、全身乏力等癥狀判斷為OH 患者。向OH 患者講解OH 的誘因、癥狀及危害，健康教育的形式可以是多樣的，例如發(fā)放健康小手冊(cè)、組織小講座、觀看宣教片等。教會(huì)患者及家屬測(cè)量臥、立位血壓，指導(dǎo)患者在護(hù)理人員或家屬的陪同下離床活動(dòng)，當(dāng)發(fā)生OH 時(shí)，應(yīng)立即臥床、下蹲并保護(hù)頭部，大聲呼救。評(píng)估其跌倒的危險(xiǎn)因素并告知，有針對(duì)性從體位變換、排便、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方面做好護(hù)理干預(yù)，減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

在實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)由于患者在文化程度和接受能力上存在差異，需要護(hù)士反復(fù)強(qiáng)調(diào)OH 的危害性以提高其重視并耐心地向患者及家屬講解如何實(shí)施護(hù)理干預(yù)，讓他們參與到工作中來(lái)。此外，對(duì)于喪失自理能力的患者，需要護(hù)士耐心地做好功能鍛煉指導(dǎo)及生活護(hù)理。指導(dǎo)患者及家屬做一些簡(jiǎn)單的按摩和體力練習(xí):在床上進(jìn)行雙下肢的主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，預(yù)防肌肉攣縮、畸形;站立時(shí)，間歇踮腳尖或雙下肢交替負(fù)重都可以提高下肢肌肉的適應(yīng)性。

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