龍 艷 陳柳因

龍艷:女，本科，護師

低分子肝素鈣作為抗凝的常用藥物，治療效果顯著，臨床使用廣泛。作為抗凝藥物，其半衰期長，藥物副作用小，但注射部位及周圍易出現(xiàn)皮下出血，甚至皮下血腫，引起局部疼痛，導(dǎo)致患者的自我形象紊亂、焦慮甚至影響自身疾病的恢復(fù)，有時還會因皮下出血的疼痛而引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何在臨床護理操作中為患者提供安全有效、簡單易行的減少皮下淤血的給藥方法是護理人員的責任，也是患者的要求。低分子肝素鈣說明書針對注射方法做出了詳細說明，現(xiàn)臨床工作中此方法已被廣泛采用，但鑒于說明書中并沒有對注射后按壓與否、按壓多長時間等做出說明，故不能明確注射后造成的皮下出血是否與按壓相關(guān)。近年來有學者研究得到以下結(jié)論:一是皮下注射低分子肝素鈣后不按壓可有效避免皮下出血［1］;二是局部壓迫時間大于或等于10 min，可有效減少皮下出血及淤血［2，3］。這兩種大相徑庭的觀點在給我們指導(dǎo)工作的同時也為我們的工作帶來了新的困惑，究竟是按壓10 min好，還是不按壓更能減少皮下出血的發(fā)生。低分子肝素鈣作為各大醫(yī)院的常用抗凝藥，注射后是否按壓在不同科室及不同醫(yī)院都未統(tǒng)一。為探討哪種方法更能減少皮下淤血的程度，我們進行了臨床自身對照試驗。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6～9月于我院心內(nèi)科接受低分子肝素鈣注射治療的患者62 例。男33 例，女29 例。試驗對象選擇標準:(1)年齡、性別不限，試驗前檢測凝血六項和血常規(guī)正常。(2) 首次接受低分子肝素鈣治療且皮膚完好者。(3) 自愿參與本研究。排除標準: 合并身體其他部位有出血或有可能造成皮下淤血者。將62 例接受低分子肝素鈣治療的患者以自身肚臍為界，劃分為右側(cè)試驗側(cè)和左側(cè)對照側(cè)，患者兩側(cè)皮膚均無感染、膿皰。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 低分子肝素鈣(0.4 ml:4100AXaIU) 按其說明書的注射方法，即選擇臍周距離臍二橫指處正常皮膚(無淤斑、硬結(jié)) ，原則左右交替，進針處相距＞2 cm。注射時囑患者平臥于床上，用示指與拇指捏起皮膚，不排氣使氣泡在上，垂直進針，注射時使皮膚一直處于捏起狀態(tài)直至注射完畢，按原進針角度拔針。

1.2.2 試驗方法 自身對照試驗，每日注射1 次者均選在8∶15左右(本次試驗中共13 例為每日注射1 次) ，49 例間隔12 h每日注射2 次，共計264 次。為避免操作者的技術(shù)水平和注射方法對皮下淤血的出現(xiàn)產(chǎn)生影響，所有患者均由操作技術(shù)熟練規(guī)范的護士使用相同的注射方法完成注射給藥。所有患者注射完后試驗側(cè)(其右側(cè)) 直接拔針囑患者勿揉，勿壓，衣褲寬松使臍周及注射部位不受壓。對照側(cè)(即左側(cè)) 拔針后用兩棉簽輕壓10～15 min，使棉簽下陷約1 cm。

1.3 評價方法 (1) 皮下出血面積評估:由1 名護士每12 h用軟尺測量并記錄試驗側(cè)與對照側(cè)最大的皮下出血直徑，以測得的直徑數(shù)值記分。如: 皮下出血直徑為13 mm 則記13分。(2) 注射后疼痛評估。采用視覺模擬量表評分法(visual analogue scales，VAS) ，使用一刻度尺，其一面畫有箭頭，表示自左向右疼痛越來越明顯，另一面刻有數(shù)字0～10 與箭頭對應(yīng)。每12 h 由患者對著箭頭面自我報告兩側(cè)最大皮下出血的疼痛程度，護士從刻度尺的另一面讀取數(shù)值，并以此數(shù)值記分。將皮下出血面積與疼痛記分相加，取平均值，將皮下出血程度分為:I 度＜4 分，II 度4～6 分，III 度7～9 分，IV 度＞9分［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用PEMS 3.1 軟件進行統(tǒng)計學分析，。等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩側(cè)注射部位皮下出血程度比較(表1)

表1 兩側(cè)注射部位皮下出血程度比較(例)

2.2 注射后是否按壓與皮下出血出現(xiàn)時間關(guān)系(表2)

表2 注射后是否按壓與皮下出血出現(xiàn)時間關(guān)系(次)

3 討 論

在提倡更好地為患者提供安全有效給藥方法的今天，如何減少由于按壓因素所致的皮下出血的發(fā)生率就顯得尤為重要。通過此次試驗知道在注射方法相同的情況下，不按壓更能減少皮下出血的程度，通過探討認為結(jié)果與以下因素相關(guān):

3.1 腹部生理特點 腹部皮下為疏松結(jié)締組織，皮下脂肪厚，出血自限性差。在捏起皮膚過程中注射，不會刺穿肌層，就不容易傷及毛細血管，從而減少了皮下出血。腹壁皮膚比較薄，毛細血管豐富，而患者胖瘦不同，瘦者皮膚不容易捏起，如果誤入肌層則容易導(dǎo)致出血及硬腫，產(chǎn)生疼痛［5］。如果這時拔針后再按壓15 min，則會對已有的損傷帶來刺激，引發(fā)疼痛加重皮下出血。

3.2 按壓的執(zhí)行方法 按壓組在拔針后由于需要按壓10～15 min，因此在護理人員執(zhí)行操作過程中往往在告知患者按壓方法后囑患者自己按壓，由于每個患者對按壓的理解不同，對按壓的力度與深度也未能很好地掌握。拔針后若壓迫穿刺點15 min 難免會在按壓過程中用力不均，會對注射部位皮膚造成不同程度的刺激，而引起皮下出血。由按壓不良導(dǎo)致的皮下出血多為淤青，由皮下漸漸顯現(xiàn)出來，顏色由開始的烏青漸變紫，最后變紅變淡，不容易消失。

3.3 采用類VAS 評定皮下淤血程度的優(yōu)點 在研究中，不僅評估了皮下出血面積，更評估了由此帶來的疼痛，將皮下出血與疼痛綜合起來，彌補了臨床上單獨以皮下出血面積大小判斷皮下出血程度的不足，不僅使醫(yī)務(wù)人員不必依賴于自己的主觀診斷，更從客觀與主觀兩方面全面評估患者皮下淤血的程度。通過臨床觀察，皮下出血僅少數(shù)伴疼痛，且疼痛最多見于皮下出血伴硬結(jié)時，其次見于淤斑較大時，一般疼痛程度較輕。

3.4 低分子肝素鈣針的選用 試驗中所采用的低分子肝素鈣針尖細且比較短，相比1 ml 普通空針來說更細更短，注射時產(chǎn)生的創(chuàng)傷小。低分子肝素鈣的藥液量少，僅0.4 ml，注射時不排氣，使空氣在上，在確保了精確給藥的同時，又確保了藥液全部進入皮下不會刺激到穿刺點，不容易產(chǎn)生疼痛及皮下出血。偶爾會見在進針處形成小的鮮紅色出血點，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)這種出血點很快便能吸收消失。若按壓15 min可能造成藥液從進針處溢出，刺激皮膚，造成皮下出血。

4 結(jié) 論

研究結(jié)果證明，在規(guī)范注射低分子肝素鈣方法后，不按壓組的皮下出血程度輕，多為I，II 度，恢復(fù)快，而局部按壓15 min 皮下出血程度重。在臨床護理工作中，不按壓作為一種減輕皮下出血程度的新操作方法，具有安全有效、簡單易行的特點，是護士可以獨立使用的預(yù)防皮下淤血的輔助性措施，值得醫(yī)務(wù)工作者在以后的工作中探討研究。

［1］ 李 英，李文彩.皮下注射低分子肝素按壓與否對出血的影響［J］.中國誤診學雜志，2009，9(6) :1296－1297.

［2］ 王 蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時間與皮下出血的關(guān)系［J］.護理研究，2009，23(8) :726－727.

［3］ 曾 銳，梁 靜. 皮下注射低分子肝素局部壓迫時間的探討［J］.四川醫(yī)學，2010，31(11) :1721－1722.

［4］ 郭春蘭，田玉鳳，鄧紅艷.聽覺分散對手外傷患者換藥疼痛的影響［J］.中華護理雜志，2011，46(9) :870－872.

［5］ 吳 娜，李 華.低分子肝素鈣注射方法及部位致皮下出血的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)師，2009，47(21) :240－243.