陳 玲 梁 穎 侯詩箐

陳玲:女，本科，副主任護師，業(yè)務(wù)副院長

血液透析(hemodialysis，HD) 是終末期腎臟病患者的替代治療方法之一。營養(yǎng)不良在維持性血液透析(MHD) 患者的發(fā)病率為23%～76%，其中約6%～8%嚴重營養(yǎng)不良［1，2］。MHD 患者由于毒素在體內(nèi)蓄積，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良(PEM) ，PEM 是導(dǎo)致感染、心血管并發(fā)癥、生活質(zhì)量下降及病死率增加的重要原因［2］。我院采用主觀綜合營養(yǎng)評價法［3］(PG -SGA) 、人體學(xué)指標(biāo)測量、生化指標(biāo)測定及透析狀況分析等方法對80 例MHD 患者進行營養(yǎng)狀況綜合評估，并對相關(guān)影響因素進行分析，對營養(yǎng)不良患者合理地進行管理，從而提高了透析患者的營養(yǎng)狀況，改善了其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1～11月在我院血液凈化科行HD 治療3 個月以上，最近1 個月內(nèi)無感染及出血性疾病、未輸血及使用白蛋白，均使用促紅細胞生成素(EPO) 及鐵劑治療的患者，共80 例。其中男43 例(53.75%)，女37 例(46.25%)。年齡27～66 歲。平均透析時間(54 ±43) 個月。每周透析2～3 次，每次透析4 h。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況評估 采用主觀綜合營養(yǎng)評價SGA 量表進行評估，主要包括5 方面的內(nèi)容:體重改變、飲食變化、消化道癥狀、活動能力、脂肪消耗程度，通過設(shè)定的SGA 調(diào)查表及體格檢查獲得。按照Detskey［4］描述標(biāo)準，綜合上述5 項指標(biāo)評估營養(yǎng)狀況，分為三級，即營養(yǎng)良好、輕度或中度營養(yǎng)不良和嚴重營養(yǎng)不良，分值7～35 分。

1.2.2 客觀評價指標(biāo) (1) 人體學(xué)指標(biāo)測量。包括體重指數(shù)(BMI) 、理想體重百分比(IBM) 、上臂肌圍(MAMC) 、三頭肌皮膚皺褶厚度(TSF) 、上臂圍(AMC) ; 體重為透析后干體重;AMC，TSF 在透析后30 min 內(nèi)，于MHD 患者血管內(nèi)瘺對側(cè)上臂測得。(2) 生化指標(biāo)測定。檢查血清白蛋白(AlB) 、前白蛋白(PA) 、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF) 、碳酸氫根離子(HCO-3) 、血紅蛋白(HB) 、透析前肌酐(Pre - Cr) 、透析前尿素氮(Pre -BUN) 等。

1.2.3 透析充分性指標(biāo)測定 根據(jù)Daugirdas 公式計算單室尿素動力學(xué)模型尿素清除指數(shù)(Kt/v) 和尿素清除率(URR) 。Kt/v ＞1.2 和Pre-Cr ＞1.0 g/kg 為透析較充分，Kt/v ＜0.8 和Pre-Cr ＜0.8 g/kg 為透析不充分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用配對t 檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MHD 患者營養(yǎng)管理前后營養(yǎng)狀況比較(表1)

表1 MHD 患者營養(yǎng)管理前后營養(yǎng)狀況比較 例(%)

表1 結(jié)果顯示，營養(yǎng)管理干預(yù)后MHD 患者PEM 發(fā)生率由80.00%降低到51.25%，其中重度PEM 的發(fā)生率由20.00%降低到7.50%，與目前國內(nèi)外報道MHD 患者PEM 的比例相似［5］。

2.2 MHD 患者營養(yǎng)管理前后相關(guān)指標(biāo)比較(表2)

表2 MHD 患者營養(yǎng)管理前后相關(guān)指標(biāo)(±s)

表2 MHD 患者營養(yǎng)管理前后相關(guān)指標(biāo)(±s)

項目 干預(yù)前 干預(yù)后BMI(kg/m2)21.01 ±3.20 22.84 ±0.80 IBM(%) 0.96 ±0.15 0.99 ±0.18 TSF(mm) 6.53 ±3.22 6.86 ±2.91 MAMC(cm) 21.98 ±3.03 23.41 ±0.19 ALB(g/L) 35.62 ±1.09 36.97 ±0.21 PA(g/L) 0.31 ±0.07 0.36 ±0.84 TF 183.60 ±37.17 197.72 ±54.01 HCO -3 23.08 ±3.29 22.30 ±3.23 Hb(g/L) 69.80 ±10.62 86.36 ±14.10 Pre-Cr(μmol/L) 942.07 ±292.74 1077.83 ±63.96 P-BUN/(mmol/L) 27.17 ±7.10 28.61 ±6.24 URR 0.66 ±0.08 0.66 ±0.07 Kt/v 1.38 ±0.25 1.40 ±0.21

表2結(jié)果顯示，(1) 營養(yǎng)狀況后患者MAMC，PA，Hb 及Pre-Cr 高于營養(yǎng)狀況前，P ＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。(2) IBM，BMI 及ALB，TF，HCO-3均無顯著差異，提示BMI 及IBM 不能準確反映營養(yǎng)狀況; ALB，TF，HCO-3無顯著差異的原因可能為ALB 受肝臟合成蛋白功能、尿中蛋白質(zhì)丟失量及透析過程中氨基酸和肽類的丟失、飲食中蛋白質(zhì)攝入量影響。(3) 大多數(shù)患者在透析間期服用碳酸氫鈉片以糾正酸中毒，無酸中毒患者無胃腸道癥狀或偏輕，糾正酸中毒可改善臨床癥狀，有利于增加蛋白質(zhì)和能量攝入。(4) 營養(yǎng)管理干預(yù)后患者URR及Kt/v 無顯著差異，可能原因為兩者均反映單次透析效果，但發(fā)現(xiàn)Kt/v 隨透析頻次增加而增高，透析頻率不同者的透析充分性。

2.3 透析頻率不同者的透析充分性比較(表3)表3結(jié)果顯示，Kt/v 隨透析頻次增加而增高，可能原因為充分透析有助于改善患者消化道癥狀，糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂及胰島素抵抗，減少蛋白質(zhì)分解，進而改善患者營養(yǎng)狀況，降低死亡率。

表3 透析頻率不同者的透析充分性比較(±s )

表3 透析頻率不同者的透析充分性比較(±s )

注:透析頻次兩兩比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

透析頻次URR Kt/V每周2 次0.65 ±0.07 1.35 ±0.19每兩周5 次 0.67 ±0.82 1.39 ±0.24每周3 次0.67 ±0.93 1.44 ±0.25

3 MHD 患者的營養(yǎng)管理

3.1 MHD 患者的營養(yǎng)需求

3.1.1 熱量 熱量攝入一般為30～35 kcal·kg-1·d-1，對維持穩(wěn)定狀態(tài)的透析患者氮平衡是充足的。但對緩解透析前PEM 是不夠的，應(yīng)適當(dāng)增加35～40 kcal·kg-1·d-1，碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的55%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。

3.1.2 蛋白質(zhì) 每周透析2 次的患者，蛋白質(zhì)的供應(yīng)量為1～1.2 g·kg-1·d-1，每周透析3 次的患者，蛋白質(zhì)的供應(yīng)量為1.5 g·kg-1·d-1。其中動物蛋白應(yīng)占50%或更高，如雞蛋、奶制品、魚、家禽類、瘦肉等。高生物效價的動物蛋白的營養(yǎng)價值高于植物蛋白，可增加必需氨基酸的攝入。

3.1.3 脂肪 限制膽固醇的攝入。因很多含膽固醇多的食物如肉、蛋同時也是優(yōu)質(zhì)蛋白的主要來源，因此食用魚類或禽類較好。攝入不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比為1.5∶1.0，多食植物油，可降低MHD 患者的血清甘油三酯和膽固醇濃度。脂肪的攝入量為40～60 g/d。

3.1.4 鈉鹽和水 每周透析2 次的患者鈉鹽攝入量為3～4 g/d，水分為1000 ml/d;每周透析3 次的患者鈉鹽攝入量為4～5 g/d，水分為1200 ml/d;無尿的MHD 患者，鈉攝入量應(yīng)限制在1.2 g/d。透析間期的體重增長控制在干體重的4%。

3.1.5 鉀、磷、鈣、鐵 (1) 每周透析2 次的患者鉀攝入量控制在1300 mg/d;每周透析3 次的患者控制在1500 mg/d。對于反復(fù)發(fā)生高鉀血癥患者，應(yīng)注意評價透析是否充分，用低鉀透析液進行透析。(2) 牛奶、奶制品、堅果、動物內(nèi)臟、魚子中磷的含量較高，但應(yīng)注意控制攝入量。(3) 牛奶中的乳鈣容易被機體吸收可作為首選，其次可選擇魚、蝦。定期進行實驗室檢查，血鈣過低可服用碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等鈣制劑。鈣的攝入量為1500 mg/d，磷的攝入量＜900 mg/d。(4) 鐵是重要的造血原料，缺鐵是影響EPO 糾正腎性貧血療效的最常見因素，在應(yīng)用EPO 的同時，常規(guī)給予鐵劑。

3.1.6 維生素及微量元素 由于飲食限制，MHD 患者往往伴有維生素及微量元素的缺乏，應(yīng)注意補充，如維生素A，B，C，D，B6和葉酸的補充，但應(yīng)適量以免加重酸中毒。維生素C的推薦量為100 mg/d，葉酸為1 mg·kg-1·d-1。

3.2 MHD 患者營養(yǎng)管理

3.2.1 及時、準確地進行營養(yǎng)狀態(tài)評價 在終末期腎病患者進入HD 時即應(yīng)進行營養(yǎng)評價，對于沒有PEM、低于50 歲的患者應(yīng)每6 個月評價1 次;對于超過50 歲的患者應(yīng)每3 個月進行1 次評價，及時了解患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時進行干預(yù)。

3.2.2 保證透析充分性 在醫(yī)療及經(jīng)濟條件許可的情況下，盡量做到透析充分，確保透析次數(shù)和透析時間。根據(jù)患者的實際狀況，延長透析時間，增加透析頻率，應(yīng)用高通量透析器，或行每日短時透析及夜間透析，保證透析充分性。

3.2.3 提高飲食自我管理的依從性 (1) 與患者建立良好的護患關(guān)系，形成合作聯(lián)盟。做好患者及家屬的飲食宣教工作，通過講授、座談、咨詢、實習(xí)作業(yè)法等講解PEM 發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、對機體的影響、治療方法等，使患者充分認識PEM的危害及飲食自我管理的重要性［6］; 講解增進食欲的方法;為每位患者制定參照食譜等。(2) 反復(fù)教育是提高依從性的關(guān)鍵［7］。但是，改變個體不良行為，尤其是飲食習(xí)慣是十分困難的［8］。全面了解患者的飲食結(jié)構(gòu)，監(jiān)測患者食物能量及蛋白質(zhì)入量，幫助體重增長過多、在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)不適、伴有高鉀血癥的患者查找原因，找出改進的措施。記錄飲食日記，針對透析時間長、依從性容易變異的問題，組織討論，使患者自主意識不斷增強。(3) 幫助患者尋求社會和家庭的支持，建立有效的家庭支持網(wǎng)，引導(dǎo)他們在患者面前保持良好的心境，多體諒患者，共同創(chuàng)造家庭溫馨氣氛。建立血透中心健康教育宣傳室，制定各類宣傳手冊，定期組織MHD 患者活動，舉辦腎臟病友會，邀請患者親屬和單位同事參加，讓他們深入到患者的透析生活中去，更加理解患者，為患者創(chuàng)造一個寬松的社會環(huán)境。(4) 強化督導(dǎo)和隨訪。檢查患者的飲食管理情況，具體指出患者目前自我管理行為與標(biāo)準的差距，運用正向增強，重建認知，與患者或家屬共同找出行為修正的方法;為患者建立信息卡、聯(lián)系卡，開通咨詢熱線電話，以方便患者在院外透析間隙期與醫(yī)師、護士的聯(lián)系，改善MHD 患者飲食管理的依從性。

3.3 MHD 患者PEM 的飲食護理

3.3.1 改善食欲 根據(jù)患者厭食的原因制定相應(yīng)的措施，在排除器質(zhì)性病變和透析不充分的情況下，鼓勵少量多餐，并改進烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲;胃腸運動減弱者應(yīng)細嚼慢咽，少油膩，適當(dāng)運動。因應(yīng)用鐵劑、磷結(jié)合劑等藥物后產(chǎn)生的副作用而嚴重影響食欲者，建議患者暫停用藥或減量使用;如合并感染，則積極治療原發(fā)灶，控制感染。

3.3.2 控制容量平衡狀態(tài) 有效的容量控制是通過液體量和鹽的控制來實現(xiàn)的。教會患者水鹽控制的方法［9］: (1) 盡量少吃含水分高而營養(yǎng)價值低的食物，如稀粥、菜湯;把每天允許喝的水用固定水杯盛放，分次喝，小口緩慢咽下，水溫以偏涼為宜;用涼水漱口，含冰塊，但不要咽下。(2) 避免進食含鹽高的食物、調(diào)料等，可選用低鈉鹽，烹調(diào)時可加入蔥、姜、蒜等，增加食物的味道。(3) 密切監(jiān)測血糖。(4) 詳細記錄進水量包括饅頭、米飯、面條、水果等含水量。(5) 學(xué)會觀察水腫，每日測體重，并注意咳嗽、憋氣等心力衰竭表現(xiàn)。

3.3.4 補充氨基酸或酮酸 口服必需氨基酸或酮酸，不僅增加蛋白質(zhì)合成原料的供給還具有刺激機體食欲的作用。此外尚有降低血鉀、血磷和使血鈣升高作用，使骨病減輕。

3.3.5 糾正貧血 貧血是影響透析患者營養(yǎng)狀況的重要因素。EPO 不但可促進血紅蛋白的合成，有效地糾正腎性貧血，而且可改善營養(yǎng)不良狀況，注射EPO 后患者食欲明顯增強，心、腦功能改善，體重增加。

3.3.6 糾正酸中毒和控制感染 透析期間應(yīng)隨時注意觀察并針對病因及時糾正，口服碳酸氫鈉或其他堿性藥物增加透析液中堿性緩沖液的濃度，糾正酸中毒。嚴格執(zhí)行透析操作流程和無菌操作，保持透析環(huán)境清沽衛(wèi)生。

4 小 結(jié)

通過對80 例MHD 患者營養(yǎng)狀況的臨床評估和管理，我們得出以下結(jié)論:(1) 飲食不當(dāng)與PEM 之間的發(fā)生發(fā)展是互為因果的關(guān)系，而疾病的發(fā)展是一個較為復(fù)雜的病理與心理過程，及時準確地進行營養(yǎng)狀況的評估，采取綜合措施進行防治對改善MHD 患者的預(yù)后有重要意義。PA，MAMC 及Pre-Cr 水平對評估HMD 患者營養(yǎng)狀況可靠、敏感，臨床實用性強。(2) 對MHD 患者實施營養(yǎng)管理干預(yù)改善其PEM 狀況具有可逆性，要持之以恒才能夠保證滿意的效果，一旦停止，改善的成果就會逐步消失。(3) 營養(yǎng)管理的重點在于合理飲食，保證透析充分性，提高飲食自我管理依從性，增加蛋白質(zhì)、熱量攝入，糾正代謝性酸中毒及應(yīng)用EPO 等藥物有望改善預(yù)后，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

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