馬鑫 鄭濤 史濤坪 劉鳳永 宋鵬 徐龍河 趙艷軍 董雋 祖強 劉新 張旭

1 中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院介入放射科

3中國人民解放軍總醫(yī)院麻醉科

隨著泌尿外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，保留腎單位手術(shù)越來越受到泌尿外科醫(yī)生的重視。特別當(dāng)對側(cè)腎功不全，孤立腎或雙腎腫瘤時，尤顯重要。然而，腎缺血對腎功能的影響一直是一個難題。由于腎臟質(zhì)脆且血流豐富的解剖生理特點，復(fù)雜腫瘤行部分切除術(shù)時，術(shù)中止血及對切除范圍的辨認(rèn)，會直接影響術(shù)后并發(fā)癥及患者預(yù) 后［1，2］。2013年3～4月 我院采用腎血管低溫灌注下后腹腔鏡腎部分切除術(shù)處理復(fù)雜左側(cè)腎腫瘤2例，效果良好，報告如下。

1 病例資料

例1 女，49歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎占位4個月，后腹腔鏡右腎部分切除術(shù)后”入院?；颊?012年11月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)雙腎占位，當(dāng)月就診于我院，第一次入院后術(shù)前腹

部CT 檢查提示：雙側(cè)腎實質(zhì)內(nèi)可見右側(cè)4.7 cm×4.0cm、左側(cè)6.0cm×5.2 cm 類圓形低密度影，左側(cè)較大。增強動脈期呈不均勻明顯強化，靜脈期強化幅度降低。病灶邊界清楚。兩腎盂腎盞及上段輸尿管無擴(kuò)張，左腎周筋膜稍增厚。腎靜脈及下腔靜脈未見充盈缺損。兩腎上腺未見異常。腎臟MRI平掃和動態(tài)增強掃描提示：雙腎上部見約40～67 mm 等和稍長T1、短和稍長T2異常信號腫塊，似見假包膜，病變局部突向包膜外生長，反相位圖像大病變局部信號輕度減低，DWI病變呈異常暈環(huán)狀稍高和稍低信號；皮質(zhì)期病變輕到中度不均勻強化，髓質(zhì)期持續(xù)強化，延遲期強化程度減低；病變內(nèi)部分區(qū)域無強化。雙側(cè)腎盂腎盞及輸尿管未見異常狹窄或擴(kuò)張，腎靜脈及下腔靜脈未見充盈缺損（圖1A～C）。行后腹腔鏡右腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為：右腎上極嗜酸細(xì)胞瘤，腫瘤大小4.5cm×4.0cm×4.0 cm。腫瘤侵犯未侵透腎被膜，腎臟切緣未見腫瘤。2013年3月再次入院，初步診斷：左腎腫瘤，右腎腫瘤部分切除術(shù)后。

例2 女，49歲。于2013年3月在地醫(yī)院行泌尿系超聲檢查提示：左腎上極占位。2013年4月18日入我院，腎臟CTA 檢查提示：左腎上極可見3.4cm×4.5cm 大小腫物，腫物突出腎臟輪廓約2.7cm，腫物緊鄰腎竇；左腎動脈以遠(yuǎn)可見副腎動脈，經(jīng)腎門入左腎下極實質(zhì)。初步診斷：左腎腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

例1 完善術(shù)前檢查后，于2013年3月在全麻下行左腎動脈球囊導(dǎo)管置入術(shù)＋腎血管低溫灌注下后腹腔鏡左腎部分切除術(shù)?；颊呤紫仍诮槿肟品派涫中g(shù)室取平臥位，常規(guī)腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，以1%利多卡因10ml局部麻醉后，采用改良Seldinger＇s技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈、導(dǎo)入F4動脈鞘，然后插入F4動脈導(dǎo)管行腹主動脈、選擇性左腎動脈造影。血管造影（DSA）所見：①腹主動脈造影示主干及分支未見明顯異常。②左腎動脈造影示主干走行自然，分支迂曲紊亂，供血區(qū)見巨大團(tuán)狀腫瘤染色，未見靜脈早期顯影，腎動脈主干于腹主動脈起始部上方1cm 處可見一直徑2 mm 副腎動脈（圖1D）。然后更換F6動脈鞘，插入F5.5（1.83 mm）Fogarty球囊導(dǎo)管（EMB，Edwards Lifesciences，12TLW805F35）至左腎動脈近端，距腹主動脈開口處約1.0～1.5cm。Fogarty球囊導(dǎo)管為雙腔導(dǎo)管，在末端有一個乳膠球囊，一個腔用于球囊充氣，另一個腔可用來輸注液體，采血或作為導(dǎo)絲通道；此球囊充盈前直徑F6.0，充盈后直徑11mm，最大承受拉力2.0LBS。術(shù)后體外局部固定導(dǎo)管后送往腔鏡一體化手術(shù)室。

常規(guī)行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)［3］，游離顯露出左腎上部腫瘤，直徑約6cm。于腎脂肪囊外腎后方腰大肌前方游離腎門處，游離出左腎動脈（圖2A），發(fā)現(xiàn)左腎動脈上部約1cm 處有一直徑2 mm 副腎動脈，發(fā)自腹主動脈。于腎動脈腹側(cè)分離出腎靜脈及生殖靜脈，腰靜脈匯入腎靜脈處以兩個Hem－o－lok夾閉并離斷。

在阻斷腎血流前10 分鐘先靜脈注入肌苷2.0g，左腎動脈球囊導(dǎo)管球囊中注入生理鹽水0.9 ml，使其阻斷腎動脈血流，用兩個無損傷Bulldog 分別鉗夾，阻斷左腎副腎動脈和左腎靜脈近心端，Hem－o－lok夾閉生殖靜脈遠(yuǎn)心端，縱行切開生殖靜脈近心端側(cè)壁，作為灌注液流出道（圖2B）。自球囊導(dǎo)管加壓灌注入4℃離體腎保存用枸櫞酸鹽嘌呤溶液。

用剪刀沿左腎腫瘤邊緣0.5 cm 切開腎實質(zhì)，將腫瘤完整切除（圖2C）。腫瘤基底部大血管以Hem－o－lok夾閉，2－0單蕎線關(guān)閉腎盂及腎髓質(zhì)層，1－0薇蕎可吸收線連續(xù)縫合腎臟缺損全層，并用Hem－o－lok固定（圖2D～H）。抽出動脈導(dǎo)管水囊以開放腎動脈，去除無損傷Bulldog鉗開放副腎動 脈，用Hem－o－lok夾閉生殖靜脈近心端，去除無損傷Bulldog鉗開放腎靜脈。給予速尿10mg快速靜脈輸入。觀察創(chuàng)面無明顯出血。

例2 以相同灌注方法實施類似手術(shù)，血管處理、灌注液和腎臟縫合方式則略有不同。該患者左腎動脈下方約0.5cm 處有一起源于腹主動脈的直徑約2 mm的副腎動脈，供應(yīng)左腎下極。腫瘤位于左腎上部，由腎動脈供血，故僅在左腎動脈球囊導(dǎo)管球囊中注入生理鹽水，阻斷腎動脈血流，副腎動脈則不阻斷?；颊吣I動脈加壓灌注4℃乳酸林格氏液。左側(cè)腎靜脈、腰靜脈和生殖靜脈不做處理。縫合腎臟時采用了單向倒刺可吸收線雙層連續(xù)縫合左腎創(chuàng)面，并用Hem－o－lok固定。

2 結(jié)果

2例手術(shù)均獲成功。例1術(shù)中出血約400 ml，未輸血，使用灌注液2 000ml，腎動脈阻斷62 min，手術(shù)歷時約4h。例2術(shù)中出血約100 ml，未輸血，使用灌注液1 400 ml，腎動脈阻斷26 min，手術(shù)歷時約3h。

術(shù)后常規(guī)抗感染止血及輸液支持治療，2例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無肉眼血尿。例1術(shù)后絕對臥床5天，3天拔除引流管，4 天正常飲食，7 天出院。術(shù)后肌酐升高，最高達(dá)308.3 μmol／L，給予利尿等處理，于出院時恢復(fù)至195.2μmol／L。例2術(shù)后絕對臥床3天，4天正常飲食，5天拔除引流管，8天出院?；颊咝g(shù)后肌酐最高61.8μmol／L，較術(shù)前無明顯升高。病理結(jié)果均為：（左）腎透明細(xì)胞癌，未侵及腎被膜。

3 討論

腎部分切適應(yīng)證有三類：絕對適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和可選擇適應(yīng)證。絕對適應(yīng)證：包括腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌［4，5］。由于腎血流豐富，為減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，避免腎組織腫脹變脆導(dǎo)致縫合困難，術(shù)中需暫時阻斷腎血流。而腎臟對熱缺血非常敏感，時間＞25min將導(dǎo)致手術(shù)側(cè)廣泛不可逆腎功能損害［1，6，7］。為保護(hù)腎臟功能免受缺血－再灌注損傷，需采取低溫及藥物保護(hù)。一般認(rèn)為20℃低溫下可安全阻斷腎動脈達(dá)3h［8］。低溫保護(hù)是用來防止腎臟缺血性損傷最常用的一種技術(shù)。降低腎臟溫度可以減少皮質(zhì)細(xì)胞消耗能量的代謝活動，減少氧和ATP的消耗。低溫的副作用則是使得細(xì)胞鈉鉀離子泵失活，最終導(dǎo)致水鈉潴留，但溫度在4℃以上時該過程是完全可逆的［9］。

目前報道的腹腔鏡腎臟低溫技術(shù)主要有三種：局部冰屑低溫法，逆行輸尿管插管灌注低溫法和腎動脈灌注低溫法。Marberger和Eisenberger［10］首 先 報道了腎動脈灌注冷卻降溫的速度為表面冷卻的3倍。他們報道了63例因為巨大結(jié)石行低溫腎切開取石術(shù)的患者資料。使用導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺到達(dá)腎動脈，用止血帶或是動脈內(nèi)帶氣囊的雙腔導(dǎo)管阻斷腎動脈。用4℃的平衡液或5%右旋糖苷灌注腎臟，同時測量肛溫。對照組39例進(jìn)行同種操作的腎臟用冰水混合物表面降溫。動脈導(dǎo)管組的平均冷缺血時間為61.3min，冰水混合物組為59.8min。表面降溫組腎臟術(shù)后肌酐清除率顯著低于動脈灌注組。Janetschek等［11］報道了他們的腹腔鏡下腎動脈灌注技術(shù)。腫瘤的平均大小為2.7cm（1.5～4cm）。通過阻斷腎動脈同時配合以50ml／min速度灌注1000ml4℃的平衡液達(dá)到冷卻效果。灌注后迅速進(jìn)行手術(shù)。灌注開始后腎實質(zhì)溫度降到25℃的平均時間為10 min。平均手術(shù)時間為185min（135～220min）。放置血管導(dǎo)管平均花費16 min（10～20min）。平均總?cè)毖獣r間40min（27～101min），灌注液平均用量1 580 ml（1 150～2 800 ml），體溫平均降低0.64℃（0.5～1.1℃）。開始有2例患者因為腎動脈未被氣囊完全阻斷導(dǎo)致大量出血。有1例患者因為術(shù)后出血而二次腔鏡手術(shù)。

我們對以上技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，第1例術(shù)中以無損傷Bulldog鉗夾閉腎靜脈近心端開放生殖靜脈作為灌注液輸出道，避免了灌注液進(jìn)入體循環(huán)而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及影響患者體溫。第2例在第1例的基礎(chǔ)上又有改進(jìn)，僅阻斷腎動脈，腎靜脈、腰靜脈和生殖靜脈不作處理。以4℃乳酸林格氏液腎動脈灌注，灌注液直接通過靜脈回流，減少了血管損傷和術(shù)中出血，縮短了手術(shù)時間。但可能會對患者的體溫造成一定影響。雖然這一技術(shù)有潛在損傷腹主動脈和腎動脈的危險，主要是因為血管內(nèi)膜的撕裂造成。術(shù)者在嘗試第3例手術(shù)時，由于球囊導(dǎo)管移位，術(shù)中未能有效阻斷腎動脈血流，故改行標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。腎血管低溫灌注下后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，適用于有絕對適應(yīng)證的復(fù)雜腎腫瘤。這一技術(shù)在保護(hù)腎功能的同時提供了清晰的手術(shù)視野，這2個病例初步證實了這一術(shù)式的安全性和可行性。

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