郭剛 楊勇 蔡偉 董雋 符偉軍 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853 北京

腎盂尿路上皮癌具有高度復(fù)發(fā)及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)病率占尿路上皮癌的5%。開放的根治性腎輸尿管全長切除加膀胱部分切除術(shù)是腎盂癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方法［1～3］。為了在術(shù)中獲得良好的顯露以便更好地處理輸尿管末端，常采用兩個(gè)切口或者一個(gè)延長的腰部切口，但這些都會(huì)延長患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。1991年美國華盛頓大學(xué)首次報(bào)道了腹腔鏡腎根治性切除術(shù)治療腎癌的新方法［4］，因其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低、創(chuàng)傷小、切口美觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可。隨著越來越多的泌尿科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)可，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已在全球范圍內(nèi)得到快速發(fā)展［5～7］。然而，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)的最佳手術(shù)方法以及如何處理輸尿管膀胱開口處仍然不十分清楚。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前各中心在處理輸尿管膀胱開口處的問題上未達(dá)成共識(shí)。我們在前期應(yīng)用2 微米激光治療淺表型膀胱腫瘤的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，利用其既可切割又可凝固的雙重優(yōu)點(diǎn)，嘗試應(yīng)用2微米激光行輸尿管口袖狀切除聯(lián)合后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)治療腎盂癌，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月～2012年12月，我院應(yīng)用經(jīng)尿道用2 微米激光袖狀環(huán)切輸尿管口聯(lián)合后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)治療腎盂尿路上皮癌患者38例，男25例，女13例，平均年齡65.3（54～76）歲。37例患者有間斷無痛性肉眼血尿的病史，1例患者以腰區(qū)疼痛入院。所有患者術(shù)前診斷均為腎盂癌，其中左側(cè)15例，右側(cè)23例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 輸尿管及膀胱袖口的處理 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，麻醉成功后將患者首先置于截石位。應(yīng)用RevoLix 2μm 連續(xù)波激光手術(shù)系統(tǒng)（Lisa Corporation，Germany），其激光波長為2.013μm，通過550μm的光纖傳輸能量，術(shù)中選取功率為40 W。激光切割鏡使用德國Storz公司生產(chǎn)，F(xiàn)26、12°。手術(shù)操作在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。術(shù)中以0.9%生理鹽水作為沖洗液。置入激光切割鏡后檢查膀胱，先觀察患側(cè)輸尿管開口的位置及形態(tài)。在排除合并有膀胱腫瘤后，將光纖探頭通過激光切割鏡的操作通道，送到膀胱內(nèi)，開機(jī)后調(diào)整紅色激光光斑位置。首先在距輸尿管開口周邊0.5cm 處環(huán)形或半環(huán)形汽化切割開正常黏膜及黏膜下層，已形成一直徑為1cm的膀胱袖口。切割輸尿管開口上半部分時(shí)需格外仔細(xì)，避免在此處切斷輸尿管。逐層切開膀胱壁的黏膜、黏膜下層、肌層，直到顯露纖維結(jié)締組織層，應(yīng)用激光切割鏡的頭端在深肌層與結(jié)締組織層之間作鈍性剝離，繼續(xù)切割結(jié)締組織層直到顯露膀胱外脂肪組織，輸尿管末端與膀胱分離（圖1）。這一階段，可能會(huì)有部分灌注液外滲，我們可以通過減少膀胱內(nèi)液體量來減少液體外滲。最后，將激光輸出功率調(diào)整到30 W，應(yīng)用激光汽化輸尿管開口處黏膜以形成一個(gè)上尿路“封閉系統(tǒng)”，這樣可以減少腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)（圖2）。術(shù)后膀胱內(nèi)留置F16氣囊尿管。在顯露膀胱外脂肪時(shí)，注意避免切斷輸尿管或繼續(xù)向膀胱內(nèi)灌注液體，這樣可以避免灌注液外滲。

1.2.2 后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù) 經(jīng)尿道激光手術(shù)操作完成后，將患者置于腎切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位。升高腰橋，手術(shù)臺(tái)上升，以最大限度擴(kuò)展十二肋下緣和髂嵴之間的手術(shù)空間。所有肢體壓力點(diǎn)被良好保護(hù)，四肢置于中立位。首先在腰大肌上緣緊貼十二肋下緣處作一3cm 斜行切口，大彎鉗垂直刺破肌層及筋膜層，以示指對(duì)后腹膜間隙進(jìn)行初步游離，置入一次性腹膜后間隙球囊擴(kuò)張器，注入800～1 000 ml空氣建立腹膜后間隙。對(duì)于左側(cè)腎盂癌患者，在十二肋間處置入5mm 穿刺器，在腰背部切口處置入12mm 穿刺器；而對(duì)于右側(cè)腎盂癌患者，兩個(gè)穿刺器位置互換。最后，在腋中線髂嵴上2cm 處置入12mm 穿刺器作為觀察鏡的位置。CO2壓力保持在12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133kPa）。首先應(yīng)用超聲刀（美國強(qiáng)生公司）將腹膜外脂肪游離置于髂窩處，顯露腎周筋膜。打開腎周筋膜后首先在腎下極腰大肌內(nèi)側(cè)緣找到輸尿管，以Hem－o－lok夾夾閉輸尿管以減少手術(shù)過程中瘤細(xì)胞種植風(fēng)險(xiǎn)。仔細(xì)游離腎蒂，分別用Hem－o－lok夾結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈，并切斷。在腎脂肪囊外將腎臟充分游離，注意保留腎上腺組織。繼續(xù)向下游離輸尿管全長至膀胱入口處，輸尿管末端可以很容易地從膀胱連接部牽出，檢查輸尿管口末端的結(jié)痂以確定其完整性。將腎臟及輸尿管全長標(biāo)本置入一次性取物袋，延長背部切口5～6cm，取出標(biāo)本。徹底止血后留置腹膜后引流管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

我們對(duì)所有患者成功進(jìn)行了經(jīng)尿道2 微米激光輸尿管口環(huán)形切開術(shù)及后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，術(shù)中均可見輸尿管口的結(jié)痂，31例患者可見標(biāo)本輸尿管全長明顯擴(kuò)張積水（圖3）。平均手術(shù)時(shí)間126（95～260）min，其中經(jīng)尿道2微米激光輸尿管口環(huán)形切開術(shù)平均手術(shù)時(shí)間17（10～22）min。術(shù)后病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)15例為高級(jí)別尿路上皮癌，23例為低級(jí)別尿路上皮癌。輸尿管末端的病理學(xué)分析均未見腫瘤細(xì)胞。所有患者的腫瘤學(xué)結(jié)果為pTa期19例，pT1期8例，pT2期9例，pT3期2例，G1級(jí)14例，G2級(jí)13例，G3級(jí)11例。術(shù)中無明顯的灌注液外滲，無患者并發(fā)術(shù)中或術(shù)后低鈉血癥。16例患者在經(jīng)尿道手術(shù)后行膀胱造影檢查，未見明確顯影劑外滲發(fā)生（圖4）。手術(shù)總體失血量為60.2 ml，其中經(jīng)尿道2微米激光輸尿管口環(huán)形切開術(shù)的失血量是極微小的。沒有患者需要輸血治療，引流管通常在手術(shù)后2～3天內(nèi)拔除。1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥。尿管常規(guī)在手術(shù)后7～9天時(shí)拔除。未常規(guī)行膀胱造影，沒有患者發(fā)生尿瘺。術(shù)后平均住院時(shí)間為9.6（5～20）d。拔除尿管前我們給患者進(jìn)行1 次吡柔比星或表柔吡星的膀胱灌注治療?；颊咂骄S訪18.5個(gè)月，31例患者進(jìn)行了膀胱鏡檢查，其中4例患者出現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，占12.9%，復(fù)發(fā)的腫瘤部位均遠(yuǎn)離原手術(shù)瘢痕，無切口轉(zhuǎn)移發(fā)生?；颊?年疾病特異性生存率為100%，2年膀胱無復(fù)發(fā)率為87.1%。

3 討論

尿路上皮癌是一種嚴(yán)重的惡性疾病。即使尿路上皮癌在它的早期階段可以治愈，但對(duì)于高?；颊撸委煂?duì)于疾病特異性生存期幫助甚微。隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)已成為治療腎盂及輸尿管癌的常用方法，它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其腫瘤學(xué)效果及術(shù)后生存率與開放手術(shù)相近［8］。近年來，許多學(xué)者對(duì)腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)進(jìn)行了改良。該手術(shù)與根治性腎切除術(shù)執(zhí)行相同的外科原則。腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)有兩個(gè)操作途徑，經(jīng)腹腔鏡途徑和經(jīng)腹膜外途徑。雖然應(yīng)用后者處理輸尿管末端時(shí)有一定困難，但大部分外科醫(yī)生仍然喜歡選擇經(jīng)腹膜外途徑［9］。

既往文獻(xiàn)報(bào)道了許多種腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中處理輸尿管末端的方法［10］。開放手術(shù)的方法仍被認(rèn)為是最符合腫瘤學(xué)原則的方法。開放手術(shù)分為兩個(gè)途徑：經(jīng)膀胱途徑和經(jīng)膀胱外途徑。經(jīng)膀胱外途徑是一種非直視下操作，這就使輸尿管末端及膀胱袖口存在不能完整切除的風(fēng)險(xiǎn)。開放手術(shù)處理輸尿管末端對(duì)于肥胖患者、有盆腔手術(shù)史及接受過放療的患者較困難。如果出現(xiàn)尿外滲，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)膀胱內(nèi)或膀胱旁的腫瘤復(fù)發(fā)。腎輸尿管全長切除手術(shù)操作的要點(diǎn)就是在進(jìn)行膀胱手術(shù)過程中如何避免腫瘤細(xì)胞隨尿液外滲引起種植轉(zhuǎn)移［11］。輸尿管拔出技術(shù)是指經(jīng)尿道切除輸尿管遠(yuǎn)端至膀胱外脂肪組織，以便在腎輸尿管全長切除手術(shù)中順利拔除輸尿管末端［12］。該操作中，尿液可能從膀胱壁破口處外滲到膀胱外間隙引起腫瘤細(xì)胞種植，已有膀胱外間隙腫瘤復(fù)發(fā)的報(bào)道［13，14］。對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管的盲目牽拉還可能使輸尿管末端殘留。Gill等［15］介紹了一種經(jīng)膀胱腹腔鏡輸尿管末端切除結(jié)扎的方法處理輸尿管末端，他需要在膀胱內(nèi)置入2個(gè)穿刺器。Agarwal等［16］介紹了一種改良的經(jīng)膀胱鏡下輸尿管末端環(huán)切的方法，它主要是應(yīng)用一個(gè)特制的Collins 刀完成操作。Mueller等［17］對(duì)上述方法進(jìn)行類改進(jìn)，他向輸尿管內(nèi)注入Tisseel和靛藍(lán)以使輸尿管成為閉合系統(tǒng)。Shalhav等［18］描述了腹腔鏡下吻合器處理輸尿管末端及膀胱袖口的方法。Lambert等［19］在腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中應(yīng)用LigaSure外科電系統(tǒng)處理輸尿管末端。每種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，每個(gè)外科醫(yī)生所選擇的最佳的方法不同，但都要遵循腫瘤學(xué)原則，完整的切除輸尿管末端及膀胱袖口和避免腫瘤細(xì)胞的種植。

在沒有完整切除上尿路組織的病例中，其腫瘤復(fù)發(fā)率在30%～64%，通常發(fā)生在輸尿管末端及輸尿管周圍區(qū)域［20～22］。輸尿管的完整切除范圍應(yīng)該包括遠(yuǎn)端輸尿管壁內(nèi)部分，與它同側(cè)的輸尿管口和膀胱袖口。標(biāo)本的完全切除可以通過先控制輸尿管開口后形成的“封閉系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)。最關(guān)鍵的問題是要避免尿液外滲到膀胱外間隙，嚴(yán)格遵守這些原則這樣大大降低尿外滲及腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者的方法對(duì)原有的經(jīng)膀胱輸尿管口環(huán)切術(shù)進(jìn)行了許多有益的改進(jìn)，該方法可以達(dá)到開放手術(shù)的腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，且該技術(shù)是真正的膀胱鏡下操作，不需要任何經(jīng)膀胱穿刺器。膀胱鏡下切割操作時(shí)間短、學(xué)習(xí)曲線短。我們的平均膀胱鏡下操作時(shí)間為17分鐘，出血量極微。2微米激光的汽化切割功能聯(lián)合鈍性剝離可以獲得更加清晰的膀胱壁解剖層次。這項(xiàng)新技術(shù)可以通過對(duì)輸尿管開口的凝固作用很容易的獲得一個(gè)上尿路的“封閉系統(tǒng)”，從而減少尿液外滲到膀胱外間隙的風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)本輸尿管全長擴(kuò)張積水可以為“封閉系統(tǒng)”提供有力依據(jù)。術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：在環(huán)形切割輸尿管開口上半環(huán)時(shí)應(yīng)格外仔細(xì)，避免在此處切斷輸尿管。當(dāng)看到膀胱外脂肪組織時(shí)應(yīng)避免損傷輸尿管或繼續(xù)向膀胱內(nèi)灌注液體，這樣可以避免膀胱內(nèi)液體外滲。有時(shí)，可以借助輸尿管導(dǎo)管的幫助完成輸尿管開口的環(huán)切。在腎輸尿管全長切除術(shù)中，首先要應(yīng)用Hem－o－lok夾夾閉輸尿管，以減少上尿路腫瘤細(xì)胞向膀胱內(nèi)種植的風(fēng)險(xiǎn)。牽拉輸尿管遠(yuǎn)端時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，避免撕斷輸尿管。術(shù)中認(rèn)真檢查輸尿管末端是否存在激光處理痕跡以確定切除的完整性。術(shù)后留置尿管至少7天，直到膀胱內(nèi)化療開始之前。

我們的方法操作簡便，所有病例均成功完成輸尿管開口及膀胱袖口的切除。短期隨訪結(jié)果滿意，遠(yuǎn)端輸尿管及膀胱袖口均完整切除，輸尿管末端及切緣均未見瘤細(xì)胞。輸尿管口及膀胱外間隙未見腫瘤復(fù)發(fā)。長期的前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)于全面評(píng)估該新技術(shù)是必要的。

總之，腎輸尿管全長切除手術(shù)中對(duì)于輸尿管開口的處理方法仍然存在爭議。我們建立的經(jīng)尿道2微米激光輸尿管口環(huán)切術(shù)可以完整切除輸尿管開口及膀胱袖口。這項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、學(xué)習(xí)曲線短，是腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中處理輸尿管開口的有效方法，適于臨床推廣。

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