孫凡,李建武,石敏

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310005;2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院,武漢 430014)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟　１静∫噪p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)的對稱性多關(guān)節(jié)炎為主?？砂橛邪l(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn),血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。未經(jīng)正確治療的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可遷延不愈,甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[1]。

血小板在止血和血栓形成過程中扮演著復(fù)雜的角色,但目前大量證據(jù)表明血小板在RA的發(fā)病過程中起著重要的作用,它可以作為功能性炎癥細胞,儲存一系列的遞質(zhì),引導(dǎo)趨化,在表面表達黏附分子,以及被其他細胞釋放的遞質(zhì)激活[2]。本研究采用隔物溫和灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA,觀察隔物溫和灸對RA患者血小板水平的影響,以期從中醫(yī)學(xué)角度提供一種有效的治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例患者均是2010年3月至2010年12月來自武漢市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕疼痛科門診及住院的RA患者。治療組20例,其中男3例,女17例;年齡最大65歲,最小18歲,平均55歲。對照組20例,其中男5例,女15例;年齡最大63歲,最小20歲,平均54歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。西醫(yī)診斷參照ACR1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)[3];中醫(yī)證候診斷參照 2003年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在18～65歲者。③患者志愿受試,并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡是符合以下狀況之一的受試者,都不能入選試驗。①長期服用改善病情藥、糖皮質(zhì)激素類藥物,或長期經(jīng)中醫(yī)藥治療者。②合并有其他自身免疫性疾病。③合并心血管、肺、肝、腎或其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病,精神病患者和胃、十二指腸活動性潰瘍者。④有明顯血液系統(tǒng)疾病。⑤妊娠或哺乳期婦女及對所服藥物過敏者。⑥4星期內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)接受過皮質(zhì)類固醇治療的患者或者同時合并應(yīng)用皮質(zhì)激素者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服甲氨蝶呤(每片2.5 mg,上海信誼藥廠生產(chǎn)),每次10 mg,每星期1次。根據(jù)病情可選用非甾體類抗炎藥塞來昔布膠囊,每次200 mg,每日1次。

2.2 治療組

采用隔物溫和灸聯(lián)合藥物治療,藥物治療同對照組。將炮附子研粉,用適量黃酒、蜂蜜調(diào)制成直徑20 mm、厚3～5 mm圓形藥餅,中間均勻戳直徑約2 mm左右小孔 5個。取關(guān)元、雙側(cè)足三里穴。準(zhǔn)確取穴,將附子餅置于穴區(qū),用自制艾灸器將直徑約 2 cm、長4 cm艾條懸置距附子餅1 cm上方點燃,灸治過程中不斷將艾灰去掉,并保持艾灸與附子餅間距及火候,每穴灸 30 min,使穴位皮膚泛紅而不灼傷為度。每星期連續(xù)治療5 d。

2.3 療程

對照組與治療組均治療觀察3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

觀察治療前后休息痛(患者對疼痛的評估)、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))、關(guān)節(jié)壓痛(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))、關(guān)節(jié)功能、disease activity score in 28 joints (DAS28)評分[4]、患者對目前疾病狀況的評估(患者總體評價)、醫(yī)生對受試者疾病總體狀況的評估(醫(yī)生總體評價)、健康評價(HAQ)[5]。

治療前后檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能、血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體。

治療前后檢測血小板計數(shù)(PLT)、血小板壓積(PCT)、血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)。治療后評價ACR50、ACR20情況[6]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗,等級資料采用秩和檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 治療前兩組疾病活動性的比較

共40例患者入組試驗,每組20例;共37例患者完成試驗,治療組19例,對照組18例。治療組1例、對照組2例因關(guān)節(jié)腫痛加重退出試驗。兩組治療前一般情況及疾病活動性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 治療前兩組疾病活動性的比較 (±s)

表1 治療前兩組疾病活動性的比較 (±s)

疾病活動性 治療組(n=19) 對照組(n=18)疼痛程度 8.0±1.5 8.1±1.1晨僵時間(min) 173.0±15.1 168.0±12.8關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個) 10.7±2.3 9.6±1.5關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個) 11.2±3.9 10.8±3.4患者總體評價 8.1±1.2 8.1±1.1醫(yī)生總體評價 8.3±1.1 8.2±1.0 HAQ 0.8±0.3 0.9±0.5 DAS28 6.7±0.5 6.5±0.8 ESR(mm/h) 75.3±25.2 73.7±19.3 CRP(mg/h) 58.6±24.4 55.3±28.6 RF(IU/mL) 346.2±267.5 323.7±189.3

3.3.2 兩組ACR療效比較

治療3個月后,治療組有9例患者達ACR50,8例患者達ACR20;對照組有2例患者達ACR50,11例患者達ACR20;采用秩和檢驗,P=0.0213,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組對疾病的控制較對照組好,可以有效地控制疾病的發(fā)展。詳見表2。

表2 兩組ACR療效比較 (%)

3.3.3 兩組治療前后DAS28評分比較

治療3個月后,兩組組內(nèi)DAS28評分與治療前相比,均有明顯改善(P＜0.05)。治療后兩組組間DAS28評分,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后DAS28評分比較 (x±s,分)

3.3.4 兩組治療后疾病活動性的比較

治療3個月后,兩組患者的臨床癥狀(疼痛程度、晨僵時間、患者總體評價、醫(yī)生總體評價、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、HAQ)及實驗室指標(biāo)(ESR、CRP、RF)均改善,但治療組改善程度較對照組顯著,經(jīng)t檢驗,有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療后疾病活動性的比較 (±s)

表4 兩組治療后疾病活動性的比較 (±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05

疾病活動性 治療組(n=19) 對照組(n=18)疼痛程度 4.0±1.61) 6.5±1.2晨僵時間(min) 86.5±13.21) 134.4±10.8關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個) 5.4±2.71) 7.7±1.4關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(個) 5.6±3.01) 8.6±2.8患者總體評價 4.1±0.81) 6.5±0.8醫(yī)生總體評價 4.2±1.71) 6.6±1.6 HAQ 0.4±0.11) 0.7±0.3 ESR(mm/h) 37.7±15.11) 58.9±10.3 CRP(mg/h) 29.3±14.21) 44.2±18.6 RF(IU/ml) 173.1±113.81) 258.9±121.4

3.3.5 兩組治療前后血小板參數(shù)比較

治療組19例患者中,7例患者血小板計數(shù)異常升高;對照組18患者中,5例患者血小板計數(shù)異常升高。治療前兩組血小板參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);治療 3個月后,兩組患者血小板參數(shù)水平均降低(P＜0.05),但治療組降低程度較對照組顯著(P＜0.05)。提示隔物溫和灸可能有降低患者異常升高血小板的作用。詳見表5。

表5 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 (±s)

表5 兩組治療前后血小板參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

治療組(n=7) 對照組(n=5)血小板參數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后PLT(×109/L) 345.1±51.4 213.8±62.21)2) 351.6±30.7 295.9±58.81)PCT(%) 0.3±0.0 0.2±0.1 0.3±0.1 0.3±0.1 MPV(fL) 9.8±2.6 10.1±2.6 10.2±2.0 10.2±1.8

4 討論

4.1 血小板與RA的關(guān)系

國外學(xué)者在上世紀(jì)70～80年代即對RA發(fā)病機制中血小板的作用進行了深入細致的研究,RA患者關(guān)節(jié)滑膜液中的血小板計數(shù)明顯升高,與疾病活動各項指數(shù)呈正相關(guān)[7];體外實驗及直接免疫熒光等技術(shù)證實RA患者SF中血小板發(fā)生活化,通過釋放其a顆粒中5-羥色胺、血小板第4因子、粘連蛋白、b-血栓球蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板生長因子及表皮生長因子等促進滑膜細胞的增殖及DNA合成、局部抗體的產(chǎn)生及新血管的生成,調(diào)節(jié)T淋巴細胞的功能,并與其他細胞因子相互作用介導(dǎo)RA進展過程中骨及軟骨的破壞[8-13]。以上研究表明血小板可能直接參與了滑膜炎癥,是 RA炎癥過程中促發(fā)因子的來源之一。

4.2 隔物溫和灸影響RA血小板參數(shù)的可能機制

研究表明,灸療調(diào)整了 TXA2及 PGI2的合成、分泌和代謝。灸治使體內(nèi) PGI2的大量增加,使其在對血小板-血管壁的生理功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。眾所周知,PGI2能擴張血管和抑制血小板聚集,能降低濾過壓,減少血漿外流,保護缺氧細胞免受損傷的功能。PGI2是前列腺族中的重要成分之一,前列腺素具有緩和有害物質(zhì)對細胞損傷的能力,因而有細胞保護作用。灸治對 TXA2和 PGI2的調(diào)整,是其對機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)控作用的一部分,可能是艾灸影響RA患者血小板水平的一個重要方面[14]。隔物溫和灸影響RA血小板參數(shù)的機制還不明確,有待進一步研究和探討。

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