劉俊華

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用兩種麻醉方法的臨床效果比較

劉俊華

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

目的 比較分析剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用兩種麻醉方法的臨床效果，尋找剖宮產(chǎn)手術(shù)理想的麻醉方法。方法 選擇我醫(yī)院2012年4月至2013年4月住院待產(chǎn)婦366例為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，將采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦183例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用單純硬膜外麻醉的產(chǎn)婦183例設(shè)為對(duì)照組，觀察記錄兩組產(chǎn)婦麻醉效果、麻醉顯效時(shí)間、麻醉過程發(fā)生低血壓例數(shù)、新生兒Apgar評(píng)分和不良反應(yīng)情況。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦麻醉效果、麻醉顯效時(shí)間、麻醉過程發(fā)生低血壓情況相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分和不良反應(yīng)情況相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯完善、鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、對(duì)呼吸循環(huán)干擾相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)，更有利于母嬰安全，是剖宮產(chǎn)手術(shù)理想的麻醉方法。

剖宮產(chǎn)術(shù)；腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；產(chǎn)婦；新生兒；并發(fā)癥

近年來隨著醫(yī)院設(shè)備條件的改善，手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高及人們對(duì)生活質(zhì)量的期望值的提高等，剖宮產(chǎn)率不斷上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查表明中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)近50%[1]。在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉過程中為保證母嬰的安全，必須認(rèn)真考慮產(chǎn)婦不同于其他類型患者的生理變化，在鎮(zhèn)痛效果良好的前提下，盡可能減少對(duì)其生理功能的影響，同時(shí)還不能對(duì)胎兒造成不良影響[2]。為了尋找更好的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法。我們將腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)，觀察記錄其效果，并與單純硬膜外麻醉的效果相比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我醫(yī)院2012年4月至2013年4月住院待產(chǎn)婦366例為觀察對(duì)象，她們年齡22～41歲，體質(zhì)量50～79kg，身高151～170cm，ASAI～Ⅱ級(jí)，均為符合剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的單胎產(chǎn)婦。所有產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)檢查均無明顯的心臟病、糖尿病、肺部病、高血壓、腦部疾病以及妊娠合并癥等。均無麻醉禁忌證，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各183例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、孕次、妊娠期合并癥等方面資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無顯著性意義（P＞0.05），具有良好可比性。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入手術(shù)室前半小時(shí)肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100mg及阿托品0.5mg，開放上肢靜脈通道，快速輸液300～500mL乳酸鈉林格氏液，同時(shí)進(jìn)行心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，面罩吸氧，維持SpO2在96%以上。對(duì)照組組患者采用硬膜外麻醉，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～L3間隙為穿刺點(diǎn)，在成功實(shí)現(xiàn)硬膜外穿刺后用針內(nèi)針法進(jìn)到蛛網(wǎng)膜下腔，針尖向患者頭側(cè)傾斜將2mL重比重麻醉藥注入，即2mL含量為0.75%的布比卡因與1mL含量為10%的葡萄糖溶液，之后將內(nèi)針退出并置入3cm硬膜外導(dǎo)管，將導(dǎo)管固定，患者取平臥位，將麻醉平面控制在T5～6水平。實(shí)驗(yàn)組患者采用腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉方法，產(chǎn)婦同樣選擇左側(cè)臥位，以L2-3間隙為穿刺點(diǎn)，在成功實(shí)現(xiàn)硬膜外穿刺之后，經(jīng)硬膜外穿刺針孔，用腰穿針穿破硬脊膜，抽出針芯，可見到腦脊液慢慢流出，回抽通暢，根據(jù)患者的體質(zhì)量、身高參數(shù)緩慢注入重比重麻醉藥。然后退出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)置管3cm，并且將其固定好?；颊咂脚P好之后，調(diào)整麻醉面至T6以下。根據(jù)產(chǎn)婦血壓變化情況，選擇右側(cè)腰臀墊高或用手將妊娠子宮左側(cè)推移，預(yù)防仰臥位綜合征的發(fā)生。手術(shù)過程中產(chǎn)婦收縮壓＜100mmHg或者在正常水平的30%以下時(shí)，給予靜脈注射5～15mg的麻黃素；若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，則給予靜脈注射0.5mg的阿托品。如果手術(shù)時(shí)間以外超過1h，應(yīng)在硬膜外腔追加2%的利多卡因7～11mL。

表1 產(chǎn)婦麻醉效果和相關(guān)觀察指標(biāo)比較（）；例（%）

表1 產(chǎn)婦麻醉效果和相關(guān)觀察指標(biāo)比較（）；例（%）

例數(shù)優(yōu)良差顯效時(shí)間(秒)低血壓新生兒評(píng)分(分)不良反應(yīng)觀察組183173(94.55)7(3.83)3(1.64)46 ±1231(16.94)9.13±0.4321(11.48)對(duì)照組183130(71.04)40(21.86)13(7.10)354±746(3.28)8.07±0.8122(12.02) χ2、t值35.4526.585.6325.0111.131.210.87 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

1.3 觀察指標(biāo)和效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、動(dòng)態(tài)心電圖，注藥后麻醉顯效時(shí)間；注藥后的收縮壓、舒張壓、心率和血氧飽和度變化；麻醉起效時(shí)間、麻醉作用完全時(shí)間、麻醉至胎兒娩出時(shí)間、新生兒出生后1、5、l0minApgar評(píng)分情況；術(shù)中惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)情況和術(shù)后頭痛情況。②麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：麻醉效果評(píng)價(jià)按照感覺阻滯評(píng)定：指以針刺法測(cè)定皮膚感覺消失節(jié)段為阻滯平面，記錄阻滯平面達(dá)T6水平的時(shí)間。根據(jù)測(cè)試平面、產(chǎn)婦感覺、術(shù)者手術(shù)操作等分為優(yōu)、良、差三級(jí)。優(yōu)：出現(xiàn)阻滯平面T6，產(chǎn)婦安靜，安全無痛，肌松滿意，無牽拉痛不用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；良：出現(xiàn)阻滯平面T6，產(chǎn)婦輕痛有不適感，肌松稍差，有輕微牽拉痛，予以輔助藥后緩解；差：沒有出現(xiàn)平面，產(chǎn)婦疼痛不安，肌松差不能完成手術(shù)，需用氯胺酮、丙泊酚等藥物。③記錄兩組產(chǎn)婦麻醉效果、麻醉顯效時(shí)間、麻醉過程發(fā)生低血壓例數(shù)、新生兒Apgar評(píng)分和不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將文中統(tǒng)計(jì)及檢測(cè)所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.50統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行μ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（n）、率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦麻醉效果、麻醉顯效時(shí)間、麻醉過程發(fā)生低血壓情況相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分和不良反應(yīng)情況相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

3 討 論

近年來由于剖宮產(chǎn)術(shù)的使用率不斷上升，其手術(shù)期間麻醉的情況、麻醉對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒的影響等，越來越受到臨床醫(yī)師、產(chǎn)婦及產(chǎn)婦家屬的重視。雖然隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療手段不斷提高和改善，剖宮產(chǎn)的技術(shù)水平也在不斷提高，安全高效的麻醉藥物相繼問世，麻醉方法的不斷改進(jìn)，大大增加了剖宮產(chǎn)的安全性。但是剖宮產(chǎn)麻醉需要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化和母嬰安全，既要求良好的鎮(zhèn)痛、完善的肌肉放松，還要求對(duì)產(chǎn)婦各項(xiàng)生理功能影響小，保證產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)的平穩(wěn)，對(duì)胎兒無明顯不良影響。因此選擇一種安全可靠、起效迅速且不良反應(yīng)少的麻醉方法至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方法常用硬膜外麻醉，即蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)阻滯麻醉，系把局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯[3]，基本滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)要求，并且在國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院都廣泛的采用，具有輝煌悠久的歷史并具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛較為完善，對(duì)自身的影響小，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)有利。但是硬膜外麻醉時(shí)麻醉顯效時(shí)間與腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉比較相對(duì)長一些，本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組麻醉顯效時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)大部分為急診手術(shù)，是胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦，手術(shù)者常為了快速娩出胎兒，而在阻滯還未完善、麻醉沒有完全顯效時(shí)就急于開始手術(shù)以快速娩出窘迫的胎兒，這樣給產(chǎn)婦帶來一定痛苦，給手術(shù)操作者帶來肌松上的一些困難，嚴(yán)重者可因肌肉過緊而導(dǎo)致胎兒取出困難，加大了胎兒危險(xiǎn)性。同時(shí)麻醉醫(yī)師為了爭(zhēng)取時(shí)間，不影響手術(shù)進(jìn)程，不得不通過追加麻藥劑量來達(dá)到麻醉效果，從而潛在增加了產(chǎn)婦麻藥中毒及胎兒呼吸循環(huán)抑制的危險(xiǎn)性。李克珍[4]報(bào)道硬膜外麻醉其廣泛的臨床應(yīng)用中也產(chǎn)生了較多的并發(fā)癥，有的并發(fā)癥可以很快的恢復(fù)，有的并發(fā)癥能造成休克死亡等嚴(yán)重的后果，因此值得我們高度關(guān)注和重視。

腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉綜合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，解決了單純硬膜外麻醉的不足，不但麻醉起效快，鎮(zhèn)痛肌松效果好，而且在術(shù)后進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛比較方便，因此被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中[5]。腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉用藥量小、誘導(dǎo)時(shí)間短，有利于手術(shù)操作，對(duì)循環(huán)、呼吸影響輕微，對(duì)心率、血壓的影響不明顯，本文中觀察組產(chǎn)婦麻醉過程發(fā)生低血壓例數(shù)少于對(duì)照組，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由于腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉顯效短，即使是在分娩過程中出現(xiàn)胎兒官內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦，需要緊急行剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)用此麻醉方法也來得及，注入蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉藥直接作用于脊神經(jīng)根，故其阻滯完善、肌松滿意，避免了因肌松效果欠佳而造成的取嬰困難，縮短了取胎兒時(shí)間，提高了新生兒的安全性，本文中采用腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉的觀察組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分高于對(duì)照組，但是經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

總之腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉能滿足臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉要求，具有很多優(yōu)點(diǎn)，主要是起效快，可以在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒、手術(shù)，能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)間，并且肌松好，鎮(zhèn)痛完善[6]，是剖宮產(chǎn)手術(shù)理想的麻醉方法。但是也要注意應(yīng)用腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦入手術(shù)室應(yīng)立即開通靜脈快速補(bǔ)液，同時(shí)調(diào)整手術(shù)臺(tái)左側(cè)傾斜或把子宮推向左側(cè)，并要根據(jù)身高、體質(zhì)量決定用麻醉藥量，控制好麻醉平面。

[1] 楊艷華.剖宮產(chǎn)原因分析1731例[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(5):99.

[2] 王敏.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(1):23.

[3] 皋沛.羥乙基淀粉對(duì)脊麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(2):143-144.

[4] 李克珍.硬膜外麻醉并發(fā)癥的防治[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(1): 237.

[5] 趙為民,李秀慧,王曉燕.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(4):77-78.

[6] 沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2003:37.

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1671-8194（2013）24-0143-03