李平，陳彩鳳

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518106）

·論著·

肛腸病患者不同麻醉方法的效果比較

李平，陳彩鳳

（深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳518106）

目的探討肛腸病患者不同麻醉方法的效果。方法選取我院肛腸病手術(shù)患者60例，其中局麻組19例，骶麻組17例，小劑量腰麻組24例。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腰麻組起效時(shí)間明顯少于其他兩組，且麻醉效果維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他兩組（P＜0.05），局麻組不良反應(yīng)發(fā)生率為31.58%，骶麻組為23.53%，腰麻組為16.67%，與骶麻組和局麻組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腰麻組于首次排便時(shí)、術(shù)后24 h內(nèi)以及換藥時(shí)疼痛發(fā)生率均明顯低于其他兩組（P＜0.05）。結(jié)論采用小劑量腰麻具有麻醉效果確切，術(shù)后疼痛發(fā)生率低的特點(diǎn)，是肛腸手術(shù)比較理想的麻醉方法。

肛腸病；麻醉方法；術(shù)后疼痛

肛腸疾病是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中以痔、瘺裂比較常見(jiàn)[1]，目前治療方法以手術(shù)為主。由于手術(shù)部位較特殊肛門(mén)處感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)非常敏感，選擇安全有效的麻醉方法并保持足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者順利康復(fù)至關(guān)重要。本文對(duì)我院肛腸手術(shù)采用的三種不同麻醉方法進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2008年9月至2009年9月收治的行肛腸病手術(shù)患者60例，其中男39例，女21例，年齡21～83歲，平均(41.3±12.4)歲。根據(jù)麻醉方式分為局麻組19例，骶麻組17例，腰麻組24例。手術(shù)病因：15例為三度環(huán)狀混合痔，16例為肛瘺，12例為肛周膿腫，6例為陳舊性肛裂，6例為直腸息肉，5例為肛門(mén)尖銳濕疣。排除合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病及血液病等手術(shù)患者。三組患者在年齡、性別以及病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法局部麻醉方法：患者取截石位，給予0.5%利多卡因8 ml肛門(mén)周圍分點(diǎn)注射，浸潤(rùn)深度必須達(dá)到肛直環(huán)。注射完畢后對(duì)肛門(mén)周圍按摩3～5 min，以使麻醉藥物完全擴(kuò)散并使肛門(mén)足夠松弛。腰麻方法：患者取左側(cè)臥位，穿刺選擇L3～4間隙，25 G的腰麻穿刺針穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，推注入1.5%利多卡因1 ml，注射完畢后取仰臥位調(diào)整麻醉平面。骶麻方法：患者取左側(cè)臥位，5#針頭穿刺經(jīng)骶裂孔到達(dá)骶管腔，接上10 ml的注射器，抽吸無(wú)腦脊液后，先注入1.5%利多卡因1 ml，若患者無(wú)局麻藥中毒及全脊麻現(xiàn)象，可再分次注入2%鹽酸利多卡因混合液共計(jì)7 ml。患者仰臥測(cè)試麻醉平面。

1.3 術(shù)中觀察指標(biāo)和術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄術(shù)中患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間以及中毒癥狀、出血、低血壓等不良反應(yīng)情況。根據(jù)全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)將患者的術(shù)后疼痛分為4個(gè)等級(jí)[2]，即0級(jí)無(wú)疼痛：肛門(mén)部位及其周圍基本無(wú)疼痛感；Ⅰ級(jí)疼痛：肛門(mén)部位有輕微的疼痛感，但患者表情自然，不需進(jìn)行特殊處理，可耐受；Ⅱ級(jí)疼痛：肛門(mén)部位疼痛感明顯，患者無(wú)明顯的痛苦表情，使用普通止痛藥即可止痛；Ⅲ級(jí)疼痛：肛門(mén)部位出現(xiàn)劇烈疼痛，患者難以忍受，其表情痛苦，需要使用派替啶類藥物止痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間和不良反應(yīng)腰麻組起效時(shí)間明顯少于其他兩組(P＜0.05)，維持時(shí)間腰麻組明顯長(zhǎng)于其他兩組(P＜0.05)。中毒癥狀、出血、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率局麻組為31.58%，骶麻組為23.53%，腰麻組為16.67%，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間和不良反應(yīng)比較

表1 三組患者麻醉起效時(shí)間、維持時(shí)間和不良反應(yīng)比較

注：與局麻組比較，aP＜0.05；與骶麻組比較，bP＜0.05。

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2.2 止痛療效腰麻組麻醉無(wú)疼痛率為58.33%，骶麻組為47.06%，局麻組為21.05%，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；局麻組Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)疼痛發(fā)生率明顯高于其他兩組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)后止痛療效比較[例(%)]

2.3 術(shù)后疼痛發(fā)生時(shí)間腰麻組于首次排便時(shí)、術(shù)后24 h內(nèi)以及換藥時(shí)疼痛發(fā)生率均明顯低于其他兩組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肛門(mén)直腸區(qū)域周圍的神經(jīng)分布比較豐富，對(duì)牽拉刺激敏感的內(nèi)臟神經(jīng)纖維以及對(duì)銳性刺激敏感的感覺(jué)神經(jīng)纖維均位于其周圍，外科手術(shù)時(shí)對(duì)切口的刺激可引發(fā)肛門(mén)的內(nèi)外括約肌發(fā)生痙攣，從而產(chǎn)生劇烈疼痛[3]，因而充分的術(shù)中鎮(zhèn)痛是手術(shù)成功的保障。術(shù)后疼痛以及肛門(mén)內(nèi)部手術(shù)切口結(jié)扎等刺激可引發(fā)便意感，頻繁大便會(huì)頻繁刺激肛門(mén)部位的創(chuàng)口，從而進(jìn)一步加劇疼痛。另外由于肛管上皮缺乏皮脂腺以及汗腺，多為光滑且薄的復(fù)層鱗狀上皮，所以受到損傷時(shí)很容易發(fā)生撕裂和腫脹[4]。由于創(chuàng)面分泌物受到刺激易形成皮贅，直腸下靜脈叢呈環(huán)狀存在于肛門(mén)緣，導(dǎo)致在皮膚和括約肌之間會(huì)產(chǎn)生聯(lián)合縱肌的終末纖維，形成很多小的間隙，容易產(chǎn)生血行障礙，并形成血栓產(chǎn)生水腫。所以導(dǎo)致肛腸術(shù)后疼痛的原因很多且比較復(fù)雜。

局麻是臨床上常用的麻醉方式，局麻藥吸收較快，但其常常出現(xiàn)麻醉不徹底，導(dǎo)致術(shù)野暴露較差，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)牽拉切口加重?fù)p傷，有時(shí)可出現(xiàn)局部藥物潴留加重水腫。另外局麻藥用量往往偏大以保證麻醉效果，若患者的耐受力較低，或者由于炎癥痔核導(dǎo)致藥物吸收較快等原因，可造成患者局麻藥中毒反應(yīng)。骶麻具有阻滯徹底以及肛周肌肉松弛良好等優(yōu)點(diǎn)，臨床研究表明約20%的正常人骶管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致穿刺成功率不高。另外由于決定阻滯效果的是麻藥的容量，骶管麻醉要達(dá)到腰麻的麻醉效果必須加大劑量，而加大用藥劑量很容易發(fā)生尿潴留[5]。腰麻是麻藥經(jīng)過(guò)腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，其具有起效快、阻滯效果好、肌肉松弛好以及恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，且由于腰麻用藥量少，阻滯平面未超過(guò)L3，其對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較小，所以其不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率均相對(duì)較低[6-7]。

對(duì)本研究顯示，三種麻醉方法中腰麻起效時(shí)間最短，且麻醉效果維持時(shí)間最長(zhǎng)；局麻組不良反應(yīng)發(fā)生率最高，可達(dá)31.58%，腰麻組最低為16.67%；腰麻組麻醉無(wú)疼痛發(fā)生率為58.33%，骶麻組為47.06%，局麻組僅為23.53%，腰麻組和骶麻組Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)疼痛發(fā)生率明顯低于局麻組，且腰麻組于首次排便時(shí)、術(shù)后24 h內(nèi)以及換藥時(shí)疼痛發(fā)生率均明顯低于其他兩組。

總之，采用小劑量腰麻具有麻醉效果確切，術(shù)后疼痛發(fā)生率低的特點(diǎn)，是肛腸手術(shù)比較理想的麻醉方法。

[1]馬占君.荊黃湯坐浴治療肛腸疾病術(shù)后尿潴留78例效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(19):46-47.

[2]閔春明,冉小燕,張樹(shù)志.雙氯芬酸鈉栓用于肛腸病術(shù)后無(wú)痛換藥效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(31):3954-3955.

[3]潘玉榮,李志剛,張劍權(quán),等.肛腸病圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(20):2531-2533.

[4]林琳.醫(yī)用傷口護(hù)理膜用于肛腸病術(shù)后換藥的體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,19(16):2080.

[5]王尚平,王芳麗,張書(shū)伶,等.骶管麻醉應(yīng)用于肛腸手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2010,38(6):16-17.

[6]查文華,胡建,陶林.腰麻與骶麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)比[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(1):57.

[7]張霓,張振勇,蔡碧波,等.肛周神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉并痔上黏膜下肌層阻滯麻醉在痔上黏膜環(huán)切術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2007,10(19):1655-1656.

Comparison of different anesthetic techniques for patients with anorectal diseases.

LI Ping,CHEN Cai-feng. Department of Anaesthesiology,People's Hospital of Guangming New District of Shenzhen City,Shenzhen 518106, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the effect of different anesthetic techniques for patients with anorectal diseases.MethodsThe clinical data of 60 patients with anorectal diseases undergoing surgery in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were divided into three groups:the local anesthesia group(n=19),the sacral hemp group(n=17),and the small dose lumbar hemp group(n=24).Results The small dose Lumbar hemp group had significantly shorter onset time and significantly longer anesthetic duration than the other two groups(P＜0.05).The incidence of adverse reactions was 16.67%in the small dose lumbar hemp group,showing statistically significant difference with that of the local anesthesia group(31.58%)and the sacral hemp group(21.05%),P＜0.05.The incidence of pain were significantly lower in the small dose lumbar hemp group than the other two groups at the first bowel movement,dressing change and within postoperative 24 h(P＜0.05).ConclusionThe small dose lumbar hemp technique has significant anesthetic effect and low incidence of postoperative pain,which serves as an ideal anesthetic method for anorectal surgery.

Anorectal diseases;Anesthetic technique;Postoperative pain

R57

A

1003—6350（2013）03—0372—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0162

2012-09-05)

李平。E-mail：fsyyywc_2008@163.com