張維峰，殷國平，王佳，廖建梅，張春明

(南京市第二醫(yī)院東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210003)

·論著·

七氟醚對肝癌患者圍術(shù)期凝血功能的影響

張維峰，殷國平，王佳，廖建梅，張春明

(南京市第二醫(yī)院東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210003)

目的觀察七氟醚麻醉對肝癌患者圍術(shù)期凝血功能的影響。方法40例ASAⅡ～Ⅲ級、Child-Pugh分級A～B級擇期行肝癌切除術(shù)的患者隨機分為兩組，七氟醚(S組)和異氟醚組(I組)，每組20例。麻醉前30 min給予阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g肌注，麻醉誘導(dǎo)采用靜注鹽酸右美托嘧啶0.5μg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。S組和I組的麻醉維持分別采用七氟醚和異氟醚吸入，麻醉氣體呼末濃度維持在1 MAC左右。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)兩個時點檢測部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原濃度（FIB)、血栓彈性描記圖(Thromboelastogram，TEG)，并記錄手術(shù)時間、出血量等。結(jié)果兩組患者各時點凝血指標(biāo)及TEG參數(shù)(R、K、α角、MA和CL30)變化的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與T0時比較，T1時七氟醚組PT增高，F(xiàn)ib、MA降低；異氟醚組PT增高，F(xiàn)ib降低，APTT增高。結(jié)論與異氟醚相比，七氟醚對肝癌患者圍術(shù)期凝血指標(biāo)和TEG參數(shù)無明顯影響。

七氟醚；肝癌；血栓彈性描記圖；凝血功能

手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)可致患者的凝血、抗凝、纖溶穩(wěn)態(tài)失衡[1]，因此維持圍手術(shù)期正常的凝血功能是至關(guān)重要的。圍手術(shù)期患者的凝血功能可能會受麻醉藥物的影響，因此，了解所用麻醉藥物對凝血功能的影響極為重要，常用的吸入麻醉藥影響血小板功能[2]。七氟醚是一種新型的吸人性麻醉藥，具有誘導(dǎo)迅速、刺激性小、循環(huán)穩(wěn)定等優(yōu)點，研究表明七氟醚是一種接近理想的全麻藥[3]。一些研究表明，七氟醚有抑制血小板聚集，延長出血時間的作用，且這種抑制作用具有劑量相關(guān)性[4]，這就使得七氟醚的臨床應(yīng)用受到了挑戰(zhàn)。然而，臨床劑量的七氟醚對肝癌患者圍術(shù)期凝血功能的影響還未見報道。因此，本研究檢測常規(guī)的凝血功能及血栓彈性描記圖(Thromboelastogram，TEG)全面評價七氟醚對肝癌患者凝血功能的影響。選擇異氟醚做對照，是因為其對凝血功能基本無影響[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2011年12月入院，ASAⅡ～Ⅲ級，擇期行肝癌切除術(shù)的患者40例，男23例，女17例，年齡40～60歲，體重50～78 kg，隨機分為七氟醚(S組)和異氟醚組(I組)，每組20例。

1.2 麻醉方法麻醉前30 min阿托品0.5 mg肌注、苯巴比妥0.1 g。入室后開放靜脈，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼末二氧化碳(PEtCO2)。麻醉誘導(dǎo)給予右美托嘧啶0.1μg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg。氣管插管后行機械通氣。麻醉維持S組和I組分別吸入5%七氟醚和異氟醚，至1.3倍最低肺泡有效濃度(Minimum alveolar concentration，MAC)后使呼氣末麻醉藥濃度達到并穩(wěn)定于1倍MAC，潮氣量為8～10 ml/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1:2，PETCO2維持35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。間斷給予芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射維持較適合的麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)結(jié)束即刻(T1)兩個時點抽取靜脈血檢測部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、纖維蛋白原濃度(Fibrinogen，F(xiàn)ib)，并且應(yīng)用血栓彈性描記儀(TEG?5000，Haemoscope Corp，USA)測定各項參數(shù)并記錄手術(shù)時間、出血量等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、身高、ASA分級構(gòu)成比、手術(shù)時間、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組術(shù)患者中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中未予輸血，見表1。

2.2 兩組患者凝血功能的比較兩組患者各時點凝血各項指標(biāo)的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與T0時比較，T1時S組PT增高，F(xiàn)ib降低，I組PT增高，APTT增高，F(xiàn)IB降低，見表2。

2.3 兩組患者TEG參數(shù)的比較兩組患者各時點TEG參數(shù)(R、K、α角、MA和CI30)變化的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，與T0時比較，T1時S組MA降低，見表3。

表l兩組患者一般情況比較

表l兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者凝血功能的比較

表2 兩組患者凝血功能的比較

注：與T0時比較，aP＜0.05。

表3 兩組患者不同時點TEG各項指標(biāo)變化的比較

表3 兩組患者不同時點TEG各項指標(biāo)變化的比較

注：與T0時比較，t=4.805，aP＜0.05。

3 討論

研究報道惡性腫瘤患者存在血液高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)的程度不但與病情發(fā)展呈正相關(guān)而且與對腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移具有顯著性的促進作用[6]?；颊邍g(shù)期凝血功能的變化是個復(fù)雜的動態(tài)過程，受多種因素的影響。目前，吸入麻醉藥對凝血功能的影響還存在差異[7]。高杰等[8]報道95%腫瘤患者尤其是晚期腫瘤患者擁有一項或多項凝血指標(biāo)異常。

七氟醚是一種新型的吸入性全身麻醉藥，具有血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)及蘇醒迅速平穩(wěn)、呼吸道刺激小等優(yōu)點，近年來已被廣泛應(yīng)用于臨床。但關(guān)于其對凝血功能影響的報道不一，因此了解七氟醚對凝血功能的影響對麻醉醫(yī)師尤為重要[9]。本研究旨在觀察七氟醚是否會對肝癌患者圍術(shù)期凝血功能產(chǎn)生影響。

正常情況下，凝血和纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，任何因素破壞了這種平衡，都可能引起凝血功能改變。目前，圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測的方法包括生化方法檢測PT、APTT，F(xiàn)IB及血小板等凝血因子和用的TEG方法檢測各項參數(shù)。TEG通過動態(tài)觀察血液體外的凝固過程，反映體內(nèi)血液的凝血功能，臨床上通過測量幾個主要參數(shù)提供凝血及纖溶方面的資料，從而了解凝血酶原、凝血酶及纖維蛋白的形成及溶解的速度和狀態(tài)。是目前公認能較早且及時反映凝血功能的有效和可靠的指標(biāo)[10]。TEG方法雖直觀、快速反映凝血功能，但與生化方法比缺乏具體的凝血因子定量，為了更加準(zhǔn)確的判斷凝血功能變化，本研究采用了兩種檢測方法綜合判斷凝血功能。

肝臟作為合成凝血因子的主要場所，在體內(nèi)凝血過程中起著重要作用[11]。肝癌患者由于肝功能長期遭到破壞，凝血因子合成減少或大量消耗，致使多種凝血因子缺乏，易引起出血[12]。研究表明，肝癌患者PT、APTT、TT均延長，F(xiàn)IB下降，提示癌細胞的生長、浸潤、轉(zhuǎn)移，致患者體質(zhì)衰弱，膽汁淤積，使鐵質(zhì)、蛋白質(zhì)、維生素A、D、E、K等攝入明顯減少，從而影響肝臟凝血因子的合成[13]。為避免其他因素對凝血功能的影響，本研究除在觀察期間不輸血外，在麻醉藥物的選擇上僅應(yīng)用對凝血功能影響輕微的芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨。為盡量排除麻醉和手術(shù)應(yīng)激的影響[14]，最初觀察時點選擇在麻醉誘導(dǎo)前。本研究結(jié)果顯示兩組患者PT明顯升高，F(xiàn)IB降低，可能與手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[15]，MA降低可能與血小板抑制有關(guān)[16]與異氟醚相比，七氟醚對PT、TT、APTT等無明顯抑制，這與Horn等[16]研究結(jié)果的相似，提示七氟烷對凝血功能無明顯抑制作用，也不會增加手術(shù)的出血傾向。

綜上所述，與異氟醚相比，七氟醚對肝癌患者圍手術(shù)期凝血功能和TEG各項參數(shù)沒有明顯影響，不增加術(shù)中出血的風(fēng)險。但是，對于長時間的手術(shù)和術(shù)前已存在凝血功能障礙的患者，七氟醚的使用應(yīng)慎重。

[1]馬海梅,張會英,朱廣玉,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期凝血、抗凝活性變化[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(7):646-647．

[2]梁樺,楊天詳,曾因明.全麻藥對血小板功能的影響[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2007,28(3):241-243．

[3]Ghatge S,Lee J,Smith I.Sevoflurane:an ideal agent for adult day-case anesthesia[J].Acta Anaesthsi Scand,2003,47(8):917-931.

[4]Do?an IV,Ovali E,Eti Z,et al.Thein vitroeffects of isoflurane, sevoflurane,and propofol on platelet aggregation[J].Anesth Analg, 1999,88(2):432-436.

[5]Hirakata H,Nakamura K,Sai S,et al.Platelet aggregation is impaired during anaesthesia with sevoflurane but not with isolurane [J].Can JAnaesth,1997,44(11):1157-1161.

[6]IWata K,KaWasaki K,Shigesada N,et al.A dynamical model for the growth and size distribution of multiple metastatic tumors[J].J Theor Biol,2000,203(2):177-186.

[7]Bozdogan N,Madenoglu H,Dogru K,et a1.Effects of isoflurane，sevoflurane，and desflurane on platelet function:A prospective,randomized，single-blind，in vivostudy[J].Current Therapeutic Research,2005,66(4):375-384．

[8]高杰,季之森,李玉水,等.血凝4項與腫瘤的生物學(xué)行為的關(guān)系[J].實用全科醫(yī)學(xué),2004，2(1):75-76．

[9]Berl T T,Krah A,Borner U,et al.Desflurane inhibits platelet functionin vitrosimilar halothane[J].Eur J Anaesthesiol,2003,20(11): 878-883.

[10]Salari MH,Karimi A.Prevalence of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma genitalium in men with non-gonococcal urethritis[J]. East Mediterr Health J,2003,9(3):291-295.

[11]卡米拉，王洪麗.肝硬化患者凝血四項及D2聚體的檢測[J].檢驗與臨床雜志，2009，47(12):130.

[12]商志遠,盧永剛,張潔,等.多腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測對原發(fā)性肝癌診斷的應(yīng)用價值分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(4):157-159.

[13]Corvera CU,Dada SA,Kirklaad JC,et al.Bipolar pulse coagulation for resection of the cirrhotic liver[J].J Surg Res,2006,136(2): 182-186.

[14]Faraday N.Platelet,perioperative hemostasis and anesthesia[J].Anesthesiology,2002,96(5):1042-1043.

[15]Ng KF,Lo JW.The development of hypercoagulability state,as measured by thrombelastography,associated with intraoperative surgical blood loss[J].Anaesth Intens Care,1996,24(1):20.

[16]Horn N,de Rossi L,Robizsh T,et al.Sevoflurane inhibits unstimulated and agonist-induce plateletantigen express and platelet function in whole bloodin vitro[J].Anesthesiology,2001,95(5): 1220-1225.

Effect of sevoflurane on perioperative coagulation function in patients with liver cancer.

ZHANG Wei-feng,YIN Guo-ping,WANG Jia,LIAO Jian-mei,ZHANG Chun-ming.Department of Anesthesiology,the Second Affiliated Hospital of Southeast University(The Second Hospital of Nanjing),Nanjing 210003,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of sevoflurane anesthesia on perioperative coagulation function in patients with liver cancer.MethodsForty patients of ASAⅡ～Ⅲand Child-Pugh A～B liver cancer scheduled for hepatectomy were randomly divided into two groups:sevoflurane(group S)and isoflurane group(group I),each with 20 cases.The patients were pretreated with atropine 0.5 mg and luminal sodium 0.1 g.Anesthesia was induced with hydrochloric acid dexmedetomidine 0.5μg/kg,fentanyl 3～5μg/kg,propofol 1.5～2.0 mg/kg,cisatracurium 0.2～0.3 mg/kg. Mechanical ventilation was performed after tracheal intubation.Anesthesia was maintained with sevoflurane and isoflurane respectly in group S and group I(the end of the anesthetic gas concentration was maintained at 1 MAC)and intermittent iv boluses of fentanyl and cisatracurium after tracheal intubation.The venous blood were collected for detection of partial thromboplastin time(APTT),prothrombin time(PT),thrombin time(TT),fiber and fibrinogen concentration (FIB),thromboelastogram(TEG).In addition,operation time and bleeding volume were recorded before onesthesia(T0) and at the end of surgery(T1).ResultsThere were no statistically significant difference between the two groups in coagulation indicators and TEG parameters(R,K,alpha angle,MA,and CL30)at each time point.In group S,PT was higher at T1than T0,while MA,FIB were lower.In group I,PT,APTT were higher at T1than T0,while FIB was lower.ConclusionCompared with isoflurane,sevoflurane has no significant effects on blood coagulation function and TEG parameters in patients with liver cancer.

Sevoflurane;Liver cancer;Thromboelastography;Coagulation function

R735.7

A

1003—6350（2013）03—0366—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0160

2012-08-06)

張維峰。E-mail：zhangweifeng0211@sina.com