梁永會，李瓊，王曉紅

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院急診科，湖北宜昌443003；2.枝江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北枝江443200)

·論著·

心臟生化標志物聯(lián)合檢測在非ST段抬高急性冠脈綜合征預(yù)后評價中的意義

梁永會1，李瓊1，王曉紅2

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院急診科，湖北宜昌443003；2.枝江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北枝江443200)

目的初步探討多種心臟生物標志物聯(lián)合檢測在非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS）預(yù)后評價中的意義。方法納入NSTEACS患者262例，按照是否發(fā)生心臟事件分為兩組。檢測所有研究對象的血清末端B型利鈉鈦原（NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、過氧化物酶體增殖因子活化受體A（PPAR-A）、胎盤生長因子（PLGF）及人可溶性P-選擇素（sP-selectin）及糖化血紅蛋白水平。選擇出其中對預(yù)后評價有影響的生物標志物，進一步建立能夠?qū)STEACS患者進行預(yù)后評價的數(shù)學(xué)模型。結(jié)果通過對心臟事件組和非心臟事件組的臨床基線特征和生化標志物比較發(fā)現(xiàn)，兩組間左室后壁（LVD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而糖化血紅蛋白（HbA1c）則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；利用Logistic逐步回歸方法分析發(fā)現(xiàn)其特異度和靈敏度分別為95.0%和78.4%，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為97.8。結(jié)論上述生化標志物的聯(lián)合檢測結(jié)果對心臟預(yù)后的評估具有高度的特異性和準確性。

生化標志物；數(shù)學(xué)模型；非ST段抬高急性冠脈綜合征；預(yù)后

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是一組以胸痛為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，其病理生理機制為炎癥和免疫反應(yīng)。其中非ST段抬高的急性冠脈綜合征(Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)需要及時進行危險分層以指導(dǎo)相應(yīng)的臨床治療方案的制定。伴隨對ACS發(fā)病機制及預(yù)后了解的不斷加深，生化標志物已經(jīng)成為ACS診斷和預(yù)后不可或缺的方法之一。新的生化標志物的研究發(fā)展，也帶來了多種生化標志物對ACS預(yù)后評價以及相關(guān)個體化治療的擴展的可能[1-2]，多種生化標志物策略應(yīng)該用于ACS預(yù)后評估之中。我們假設(shè)同時聯(lián)合檢測生化標志物可以提供額外的信息以強化臨床危險分層。前瞻性研究表明，N末端B型利鈉鈦原(NT-proBNP)[3]、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)[4]、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)[5]、肌鈣蛋白I(cTnI)[6]、過氧化物酶體增殖因子活化受體A(PPAR-A)[7]、胎盤生長因子(PLGF)[8]及人可溶性P-選擇素(sP-selectin)[9]是NSTEACS患者發(fā)生心臟事件的獨立預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年9月至2010年9月在我院住院的冠心病患者364例(男230例，女134例)，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查、實驗室檢查、心電圖表現(xiàn)等剔除其中穩(wěn)定性心絞痛患者72例、急性ST段抬高型心肌梗死30例。剩余262例患者分別診斷為不穩(wěn)定型心絞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死，符合NSTEACS的診斷標準，納入本實驗對象，其中男177例，女85例，年齡64(51～71)歲。按照2007年美國心臟病學(xué)會及美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)《不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死指南》中關(guān)于診斷NSTEACS標準納入患者：不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死的診斷標準：初發(fā)心絞痛，惡化心絞痛，靜息心絞痛，ST段下移，T波倒置；按照ACC/ AHA指南關(guān)于穩(wěn)定心絞痛(SA)及ST段抬高心肌梗死(ST-AMI)的診斷標準剔除SA和ST-AMI患者。排除標準：周圍血管疾病或周圍血管血栓性疾病，腦卒中，肝、腎功能不全，發(fā)熱，感染性疾病，自身免疫性疾病，腫瘤，近期(至少1個月內(nèi))手術(shù)、外傷。

1.2 樣品制備及生化標志物檢測所有入選病例在征求患者同意后入院即刻采集外周靜脈血10 ml，取3 ml樣本檢驗hs-CRP、NT-pro-BNP、CK-MB、糖化血紅蛋白(HbA1c)及cTnI。將抗凝劑枸櫞酸鈉加入剩余7 ml樣本，離心后取血漿，在-80°C環(huán)境中保存。使用ELISA法在3個月內(nèi)同批檢測PPAR-A、PLGF、sP-selectin。試劑盒均購買自奧地利Bender公司。同時檢測血常規(guī)[包括血紅蛋白(Hb)、紅細胞總數(shù)]、空腹血糖、血脂[包括高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)]、血尿酸、腎功能[包括尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)]、HbA1c。以上均由我院檢驗科完成。入院24 h內(nèi)在我院行超聲心動圖測定左室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒末內(nèi)徑(LVD)。

1.3 心臟事件記錄出院后隨訪6個月，分別在1、3、6個月記錄心臟事件。心臟事件包括心臟性死亡、非致命性急性心肌梗死、血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SAS9.1統(tǒng)計軟件進行分析。對所有患者進行隨訪，按照是否發(fā)生心臟事件將研究對象分為兩組，分別為心臟事件組和非心臟事件組。數(shù)據(jù)描述采用中位數(shù)(四分位數(shù))的形式表示。采用Wilcoxon秩和檢驗或χ2檢驗用來比較兩組之間的一般資料。利用ROC曲線下面積分別取得各生化標志物的界值劃分并將各生化標志物分為兩類，生化標志物的篩選采用Logistic回歸方法，以建立判別模型，采用刀切法及ROC曲線對該模型進行評價。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線特征比較臨床基線特征LVD和LVEF在心臟事件組和非心臟事件組中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其余臨床指標在兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者生化標志物比較NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin在心臟事件組和非心臟事件組兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，糖化血紅蛋白在兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 心臟事件組和非心臟組臨床基線特征比較

表2 心臟事件組和非心臟事件組生化標志物的比較

2.3 判別模型利用ROC曲線將所有生化標志物取截點值。CK-MB、cTnI、hs-CRP、NT-proBNP、PPAR-A、PLGF、sP-selectin及糖化血紅蛋白的界值依次分別為21.6 IU/L、0.04 μg/L、8.35 mg/L、179 pmol/L、29 mU/L、27 ng/L、15.6 μg/L和7.1%，按照各生化標志物的截點值進行劃分。我們利用Logistic逐步回歸方法，將有無發(fā)生心臟事件做為因變量，對LVD、EF及血糖進行校正，分析各生化標志物對預(yù)測NSTEACS是否發(fā)生心臟事件的影響。結(jié)果顯示：NT-proBNP、hs-CRP、PPAR-A、PLGF及cTnI有獨立影響，見表3。

表3 Logistic逐步回歸對生化標志物的篩選

2.4 預(yù)測模型評價利用Logistic逐步回歸分析篩選生化標志物并建立預(yù)測模型：(公式1)

注：χ1代表hs-CRP，χ2代表NT-proBNP，χ3代表PPAP-A，χ4代表PLGF，χ5代表cTnI。

對預(yù)測模型用刀切法進行評價，準確度為89.8%，判錯率為10.2%，特異度和靈敏度分別為95.0%和78.4%。繪制ROC曲線(見圖1)，ROC曲線下面積為97.8，說明預(yù)測模型能夠準確的對NSTEACS患者是否發(fā)生心臟事件進行預(yù)測。

圖1 預(yù)測模型預(yù)測心臟事件的ROC曲線

3 討論

生化標志物已經(jīng)廣泛用于臨床對NSTEACS患者進行診斷及預(yù)后評價，但是對于聯(lián)合檢測多生化標志物用于NSTEACS的相關(guān)研究還很有限[10]。同時檢測多生化標志物可有助于加強危險分層的判斷[11]。通過對心臟事件組和非心臟事件組的臨床基線特征比較發(fā)現(xiàn)LVD在心臟事件組中明顯擴大，而LVEF則顯著下降，二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明LVD和LVEF對NSTEACS患者的近期預(yù)后判斷具有預(yù)測價值。通過對表2分析顯示，NSTEACS患者NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin在心臟事件組中濃度明顯升高，在非心臟事件組中濃度顯著降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明NT-proBNP、hs-CRP、cTnI、CK-MB、PPAR-A、PLGF及sP-selectin與心臟事件的發(fā)生具有相關(guān)性，有利于評估NSTEACS患者的預(yù)后。進一步利用ROC曲線分析將所有生化標志物取截點值，按照各生化標志物的截點值進行劃分，同時利用Logistic逐步回歸方法，將有無發(fā)生心臟事件做為因變量，對LVD、EF及血糖進行校正，分析各生化標志物在預(yù)測NSTEACS心臟事件中的作用，結(jié)果顯示：NT-proBNP、hs-CRP、PPAR-A、PLGF及cTnI對NSTEACS預(yù)后的評估具有獨立影響。但有學(xué)者認為目前上述單一生化標志物在臨床工作中均不能對NSTEACS患者進行有效的危險預(yù)測[12]，可能認為缺乏大樣本的研究數(shù)據(jù)支持，證據(jù)尚不夠充分；但近期國內(nèi)有學(xué)者研究證實hs-CRP在NSTEACS患者早期危險性有預(yù)測價值，cTnI對NSTEACS患者臨床分型及危險度分層有指導(dǎo)意義，并可作為評估冠狀動脈病變嚴重程度的重要指標[13]，其有效性和準確性仍有賴于進一步深入研究。

通過采用Logistic逐步回歸，我們旨在尋找能夠聯(lián)合最佳生化標志物組合對NSTEACS患者進行預(yù)后預(yù)測。研究表明，對預(yù)測NSTEACS患者心臟事件在本研究中最好的組合由NT-proBNP、hs-CRP、PPAR-A、PLGF及cTnI組成。進一步對上述生化標志物建立數(shù)學(xué)模型以對NSTEACS患者是否發(fā)生心臟事件進行危險預(yù)測，對預(yù)測模型通過刀切法進行評價，準確度為89.8%，判錯率為10.2%，特異度和靈敏度分別為95.0%和78.4%。繪制ROC曲線，ROC曲線下面積為97.8，說明預(yù)測模型有效，聯(lián)合檢測不但有較高的特異性，而且還可以提高靈敏度[14]，提示對多生化標志物進行聯(lián)合檢測并構(gòu)建預(yù)測數(shù)學(xué)模型能夠?qū)STEACS患者危險分層以及預(yù)后評價提供一定的臨床意義，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師識別高危人群，并制定相應(yīng)臨床治療方案，改善患者預(yù)后。

本研究中僅僅入選了少數(shù)在目前研究中表明對ACS患者有預(yù)后意義的生化標志物。隨著蛋白質(zhì)組學(xué)及相關(guān)檢測技術(shù)的應(yīng)用[15]，已經(jīng)可以實現(xiàn)一次性檢測多種生化標志物。我們將進一步入選更多的生化標志物，為建立更有效的生化標志物聯(lián)合檢測努力。

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Significance of combined detection of multi-biochemical cardiac makers for evaluating the prognosis of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.

LIANG Yong-hui1,LI Qiong1,WANG Xiao-hong2.1.Department of Emergency,the First College of Clinical Medical Science,China Three Gorges University, Yichang Central People's Hospital,Yichang 443003,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiovascular Medicine,People's Hospital of Zhijiang City,Zhijiang 443200,Hubei,CHINA

ObjectiveTo discuss the significance of the combined detection of multi-biochemical makers for evaluating the prognosis of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes(NSTEACS).MethodsTwo hundred and sixty-two patients with NSTEACS were divided into two groups according to the occurrence of cardiac events.The serum levels of NT-proBNP,hs-CRP,CK-MB,cTnI,PPAR-A,PLGF,sP-selectin and HbA1c were mea-sured.The biochemical markers of significance to the evaluation of prognosis were selected to create a mathematical model for further predicting the prognosis of patients with NSTEACS.ResultsComparison of the clinical baseline characteristics and biochemical markers between the cardiac events group and the non-cardiac events group showed a statistically significant difference in LVD,LVEF,NT-proBNP,hs-CRP,cTnI,CK-MB,PPAR-A,PLGF and sP-selectin (P＜0.05).HbA1cshowed no statistically significant difference between the two groups.The specificity and sensitivity was 95.0%and 78.4%,respectively.The area under the ROC curve was 97.8.ConclusionCombined detection of NT-proBNP,hs-CRP,PPAR-A,PLGF and cTnI has high specificity and accuracy in the evaluation of cardiac prognosis.

Biochemical makers;Mathematical model;Non-ST-segment elevation acute coronary syndromes;Prognosis

R972

A

1003—6350（2013）03—0323—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0144

2012-08-09)

王曉紅。E-mail：wxh19740328@163.com