李智慧，胡愛萍，朱華琴，俞素芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

晚期癌癥患者最常見的癥狀是疼痛，疼痛不僅影響患者的日常生活，也會引起患者嚴重的心理反應［1］。疼痛三階梯治療的開展可使癌癥患者的疼痛得到一定的治療，但由于很多患者對疼痛治療存在偏見和誤解，以致在疼痛治療過程中出現許多顧慮，不肯配合治療，使疼痛達不到有效解除［2］?？缋碚撃Ｐ驼J為個體的行為變化是一個連續(xù)過程，需經歷一系列動態(tài)循環(huán)的階段性變化后才可達成真正的行為改變［3］。該理論模型已被廣泛用于不良生活方式的健康教育、運動技巧鍛煉等。2010年1月至2012年6月，本院腫瘤內科將跨理論模型的個體指導應用于73例癌性疼痛患者的健康教育中，以提高患者對癌性疼痛治療的配合度，降低患者疼痛強度和改善生活質量，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：腫瘤內科門診及病房的癌性疼痛患者，預計生存期＞6月，按數字疼痛評分量表（NRS））平均疼痛分≥2分，愿意接受跨理論模型的個體指導。排除標準：合并認知或精神障礙，非癌癥相關性疼痛。符合納入和排除標準的患者73例，男42例，女31例；年齡36～76歲；肺癌35例，胰腺癌16例，乳腺癌8例，腸癌7例，胃癌4例，惡性胸膜間皮瘤2 例，惡性腹膜間皮瘤1例；NRS評分量表評分2～9分，平均6分。

1.2 方法

1.2.1 確定健康教育人員 確定2名護師以上職稱、專科工作5年以上的護士，負責疼痛評估，根據跨理論模型設定的流程對患者進行疼痛健康教育。

1.2.2 確定健康教育內容 癌痛要盡早積極治療的重要性；疼痛治療不充分的原因；疼痛的危害及無需忍痛的理由；疼痛需要規(guī)范化治療，目的是早期、持續(xù)、有效的消除疼痛，最大限度提高生活質量，藥物止痛是控制疼痛的主要手段；在醫(yī)護人員指導下正確評估疼痛，包括疼痛的部位、時間、性質、強度，學會使用NRS 評分量表評估疼痛程度；用藥指導，包括口服長效阿片類藥物時要按時服藥，使用阿片類藥物的副反應及預防措施。并將教育內容編制成手冊。

1.2.3 個體化指導 對在門診首次就診及住院的患者進行交談，作疼痛評估，根據跨理論模型的理論判斷患者對疼痛治療的態(tài)度及認知度，視不同階段的表現進行針對性指導。與患者、家屬共同確定指導時間，每2周1次，每次30min，干預8周。

1.2.3.1 前意向階段 此階段患者沒有癌痛治療的意愿。本組24例處于該階段，輕、中度疼痛患者認為疼痛是長期痛，能忍受就可不用藥，重度疼痛患者訴疼痛雖劇烈，但天天用藥就會成癮，所以不想用藥。溝通過程應用跨理論模型中的意識覺醒及激勵策略，列舉癌痛帶來的問題和癌痛控制后對生活質量的改善，并用成功事例鼓勵患者權衡利弊；對燃起疼痛治療意愿的患者，交流后讓患者認真閱讀健康資料中對疼痛危害及無需忍痛的內容，促使患者愿意配合治療。

1.2.3.2 意向階段 處于本階段的患者有控制癌痛的意愿，但無明確的計劃。首次溝通時，本組23例處在該階段。溝通過程應用跨理論模型中的意識覺醒、自我再評價及環(huán)境再評價策略，著重解釋癌痛對生活及行動造成的影響，并提供相關大型試驗研究結果來堅定患者接受癌痛治療的決心，鼓勵患者說出心中的顧慮，幫助分析顧慮產生的原因，提高患者的信心；同時讓患者閱讀健康資料中疼痛要盡早積極治療、控制疼痛的手段等內容。

1.2.3.3 準備階段 該階段患者打算用藥物或其他手段減少癌痛，或已經不規(guī)律的使用藥物治療。首次溝通時，本組18例患者處在該階段。此階段幫助患者做好必要的知識儲備，告知患者使用藥物或其他疼痛控制手段會出現的副反應、風險等，同時通過與家屬交流，爭取家庭成員的合作；讓患者認真閱讀健康資料，尤為用藥指導這部分內容，以提高對藥物治療的認知。

1.2.3.4 行動階段 處于該期的患者已經在規(guī)律服用控制癌痛的藥物或接受了其他癌痛治療手段，癌痛藥物使用符合WHO 所倡導的三階梯止痛原則。本組8例患者處在該階段。此期干預策略為強化社會支持，強化管理，指導減少藥物副反應措施，鼓勵患者持之以恒。

1.2.3.5 維持階段 此期患者堅持癌痛治療已經相對穩(wěn)定，但仍然需要強化管理及避免退回。對處在該階段的患者，在溝通時，根據患者疼痛程度及時告知患者調整藥物劑量及建議患者到?？崎T診治療。

1.3 評價 由2名護士完成患者入組前、健康教育8周后的評估。評估內容包括：接受疼痛規(guī)范治療的人數；患者疼痛評分，用NRS評價；患者體能評分，用卡氏評分量表（KPS）［4］測評，評分從0～100分成10個等級，得分越高，健康狀況越好，得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行數據錄入、統(tǒng)計和分析。

2 結 果

2.1 干預前后接受疼痛規(guī)范治療例數 干預前8例規(guī)范治療，干預8周63例規(guī)范治療，見表1。

表1 干預前后患者所處跨理論模型階段

2.2 干預前后患者癌性疼痛的NRS評分 入組時患者疼痛評分為2～9分，平均6分；干預8周后0～8分，平均3分，見表2。

表2 干預前后患者癌性疼痛的NRS評分比較

2.3 干預前后患者的KPS評分比較 干預前，73例患者的KPS評分平均為（64.3±20.7）分；干預后，73例患者的KPS 評分平均為（70.8±19.1）分；干預前后差值為（6.3±0.8）分，經配對t檢驗，t＝67.28，P＜0.001。

3 討 論

3.1 跨理論模型的個體化指導能提高健康教育效果 跨理論模型的核心結構為變化階段，將人的行為改變過程分為5個主要行為變化階段，處于不同階段的個體有不同需求，為健康教育者提供了干預方向。對處于前意向階段、意向階段和準備階段的患者，主要干預策略是意識喚醒、自我再評估、環(huán)境再評估，目的是提高患者對癌性疼痛的認知，勇于接受治療；對處于行動階段和維持階段的患者，干預策略主要是強化管理、自我解放和控制，目的是幫助患者獲取行為改變需要的知識及技能，提高自我效能，堅持合理化治療。由于不同階段干預突出了重點，干預有針對性，做到了符合個體的需求，因此患者愿意聽、主動問，打破了常規(guī)健康教育的千篇一律性，通過應用跨理論模型的干預，提高了健康教育的效果。本組73例患者中，63例已接受規(guī)范鎮(zhèn)痛治療，使疼痛評分明顯下降，由于疼痛減輕，患者負性情緒減輕，KPS 評分也明顯提高。

3.2 實施跨理論模型個體指導的注意事項 從前意向階段到行動階段及維持階段，需要患者不斷轉換觀念，每當患者達到一個階段，要乘熱打鐵，立即著手進行下階段和行為的轉變，使健康教育在癌性疼痛治療上發(fā)揮促進作用；患者的思想是有反復的，因此對處于行動階段和維持階段的患者要繼續(xù)鼓勵、指導。本組有10例患者經多次健康教育，仍處于意向、準備階段，主要原因為該10例患者疼痛程度較輕，均為門診患者，通過電話訪談可能效果較差，因此，對這些患者要增加健康教育次數，同時對家屬進行指導，取得家屬支持。

［1］張東燕，游國芹.癌性疼痛68例社區(qū)健康教育及護理［J］.齊魯護理雜志，2010，16（16）：63－64.

［2］錢文茹，陳璐，錢滿芹，等.循證健康教育在癌性疼痛病人護理中的 應 用 初 探［J］.中 國 健 康 心 理 學 雜 志，2009，17 （10）：1183－1185.

［3］Prochaska JO，DiClem ente CC.Stages and processes of selfchange in smoking：towards an integrative model of change［J］.J Cons ultClin Psychol，1983，51：390－395.

［4］Karnofsky DA.The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma.Cancer，1948，1：634－656.