盧筱華，陳利波，岑益女

（1.慈溪市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江慈溪 315300；2慈溪市紅十字醫(yī)院，浙江慈溪 315300）

糖尿病是危害人類健康和生命的主要慢性病之一，不僅可以引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者的壽命，而且漫長的病程還會(huì)降低患者的生存質(zhì)量［1，2］。因此，患者長期的血糖穩(wěn)定成為糖尿病治療的主要目標(biāo)。糖尿病知識(shí)教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及自我血糖監(jiān)測(cè)已被列為防治糖尿病的五種措施［3］，但這些措施有效執(zhí)行離不開患者的自我管理。有研究［4］表明，護(hù)士的定期指導(dǎo)和督促可增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能，改善自我管理行為。隨訪管理也稱隨診管理，是對(duì)患者隨訪工作全面、系統(tǒng)、規(guī)范的管理［5］。中國2型糖尿病防治指南2010版［6］提出逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)。2011年1月至12月，本中心對(duì)15個(gè)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的143例2型糖尿病患者實(shí)施跟蹤隨訪管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組143例，符合2010年WHO 的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，男65例，女78例；年齡44～87歲，平均（64.3±9.4）歲；體重：（70±11）kg，體重指數(shù)（BMI）（25.38±3.16）kg／m2；文化程度：小學(xué)及以下51例，初、高中62例，大專及以上30例；糖尿病病史1～17年，平均（5±2.3）年；患者均為社區(qū)居民，生活能自理，語言表達(dá)清晰，知情同意。

1.2 跟蹤隨訪管理 對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪管理。

1.2.1 隨訪內(nèi)容 患者吸煙、飲酒及體重、血壓、血糖情況，飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法執(zhí)行情況，足部及皮膚護(hù)理情況，藥物的不良反應(yīng)，低血糖癥狀及應(yīng)急處理的知識(shí)。

1.2.2 隨訪方法

1.2.2.1 建立健康檔案 健康檔案內(nèi)容包括患者的一般資料（年齡、性別、身高、體重、文化程度）、飲食習(xí)慣、日常運(yùn)動(dòng)情況、糖尿病病史、其他疾病史、血壓、血糖、自覺癥狀與體征、用藥情況、有無糖尿病并發(fā)癥、對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)及低血糖反應(yīng)處理知識(shí)、家庭成員對(duì)患者的關(guān)心程度。每次隨訪后由社區(qū)護(hù)士對(duì)入檔患者進(jìn)行登記，以方便下次隨訪的開展。

1.2.2.2 分組授課 將143例患者按年齡、文化程度及糖尿病史分成6組，每組18～34例；每月對(duì)每組患者進(jìn)行1次集中授課，授課內(nèi)容為量化飲食治療、合理用藥、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)范活動(dòng)、心理支持等，授課老師由內(nèi)分泌科醫(yī)生或糖尿病?？谱o(hù)士承擔(dān)，授課時(shí)間1～2h，授課時(shí)采用圖文并茂、形象生動(dòng)的PPT 及現(xiàn)場(chǎng)演示方式。每次授課前社區(qū)護(hù)士根據(jù)健康檔案電話聯(lián)系患者，授課結(jié)束后，社區(qū)護(hù)士將患者上課到場(chǎng)情況記錄在健康檔案上。

1.2.2.3 電話回訪 每隔3月對(duì)患者電話回訪1次，了解患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)的執(zhí)行情況，并針對(duì)每例患者情況進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，指導(dǎo)過程注意應(yīng)用共情［7］與鼓勵(lì)方法，并適時(shí)梳理澄清患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的理解程度，以提高電話回訪效果，每次電話回訪時(shí)間為15～30min，回訪結(jié)束后，將回訪時(shí)間和內(nèi)容記錄在健康檔案中。

1.3 評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 治療依從性 自行設(shè)計(jì)糖尿病患者治療依從性調(diào)查表，內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、按時(shí)按量服藥及按時(shí)檢查，每項(xiàng)內(nèi)容按完全執(zhí)行、不完全執(zhí)行和完全不執(zhí)行進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全執(zhí)行：患者能每周自測(cè)血糖1～2次并按醫(yī)生要求進(jìn)行空腹血糖監(jiān)測(cè)，能嚴(yán)格按照醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)食量和種類控制，能按醫(yī)生要求每周進(jìn)行5次以上的有氧運(yùn)動(dòng)且每次時(shí)間不少于30 min，能按醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，能按醫(yī)生囑咐按時(shí)做檢查；不完全執(zhí)行：自己從不測(cè)快速血糖但按醫(yī)生要求進(jìn)行空腹血糖監(jiān)測(cè)，有意愿控制飲食但有時(shí)會(huì)控制不住而超量，每周進(jìn)行運(yùn)動(dòng)但時(shí)間及頻率未達(dá)到要求，用藥遺忘在5次／月以內(nèi)（包括5次／月）或憑感覺調(diào)整藥量在3 次／月以內(nèi)（包括3 次／月），3～6個(gè)月做1次檢查；完全不執(zhí)行：6個(gè)月以上沒監(jiān)測(cè)空腹血糖，完全憑自己嗜好進(jìn)食，偶爾或從不運(yùn)動(dòng)，用藥遺忘在5次／月以上或憑自己感覺調(diào)整藥量在3次／月以上，認(rèn)為身體沒異常感覺、不必檢查或因病情明顯變化醫(yī)生要求時(shí)才做檢查。

1.3.1.2 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HBA1c）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、BMI。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 跟蹤隨訪管理前、管理12月后，由經(jīng)過培訓(xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士向患者進(jìn)行治療依從性調(diào)查，并收集跟蹤隨訪管理前、管理12月后每例患者的相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。調(diào)查表發(fā)放286份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1 143例患者跟蹤隨訪管理前后的治療依從性情況 見表1。

表1 143例患者跟蹤隨訪管理前后的治療依從性情況

2.2 143例患者跟蹤隨訪管理前后的相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 見表2。

表2 143例患者跟蹤隨訪管理前后的相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（±s）

表2 143例患者跟蹤隨訪管理前后的相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（±s）

項(xiàng) 目管理前 管理后體重（kg）70.00±11.00 66.00±10.00 BMI（Kg／m2）25.38± 3.16 23.44± 2.34 FPG（mmol／l）5.10± 0.80 4.90± 0.80 2hPG（mmol／L）8.88± 0.78 7.57± 0.84 LDL（mmol／L）3.46± 0.86 3.15± 0.87 TG（mmol／L）2.50± 1.10 1.90± 0.60 HDL（mmol／L）1.17± 0.29 1.44± 0.31 HBA1c（%）8.80± 1.80 7.60± 1.20

3 討 論

3.1 社區(qū)對(duì)糖尿病患者開展跟蹤隨訪管理的效果分析 糖尿病是終身性疾?。?］，飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及自我血糖監(jiān)測(cè)需要患者持之以恒堅(jiān)持，但患者易產(chǎn)生懈怠情緒，出現(xiàn)遺忘、自我放松及自我放棄現(xiàn)象。社區(qū)健康教育在慢性病的防治和教育方面一直具有貼近患者、貼近生活的優(yōu)勢(shì)［9］。隨著全民醫(yī)保及社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的逐步完善，社區(qū)跟蹤隨訪管理對(duì)慢性病的防治已得到廣泛重視。本中心在15個(gè)社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)基礎(chǔ)下開展對(duì)2型糖尿病患者的跟蹤隨訪管理，對(duì)患者進(jìn)行每月1次分組集體授課，使患者加深對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的理解，同時(shí)發(fā)放糖尿病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，便于患者需要時(shí)閱讀；每3個(gè)月1次個(gè)體化電話隨訪，社區(qū)護(hù)士與患者進(jìn)行朋友式交流，及時(shí)了解患者情況，開展個(gè)性化指導(dǎo)，提高隨訪效果；由于這兩種隨訪在健康檔案中均有記錄，為下次隨訪提供了依據(jù)，有利于動(dòng)態(tài)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理，起到了時(shí)時(shí)提醒和幫助患者遵從醫(yī)囑，達(dá)到“強(qiáng)迫成習(xí)慣，習(xí)慣成自然”的目的。因此，社區(qū)跟蹤隨訪管理能提高糖尿病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使患者重視糖尿病，提高治療依從性，從而更好地控制血糖，減少糖尿病的并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。表1、表2顯示，跟蹤隨訪管理后，患者的治療依從性、血糖控制率和HDL－C 高于管理前，TG、LDL－C、BMI低于管理前。

3.2 跟蹤隨訪管理中存在的問題及建議

3.2.1 問題 社區(qū)跟蹤管理模式雖然效果很好，但要全面實(shí)施存在一些困難，針對(duì)目前龐大的糖尿病患者（2008年統(tǒng)計(jì)我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)已達(dá)9 240萬），如果要對(duì)所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪管理，需要建立完善的社區(qū)醫(yī)療體系，投入大量的人力、精力、財(cái)力，而目前醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都存在醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺編的問題，從而影響社區(qū)跟蹤隨訪工作的全面實(shí)施。糖尿病患者治療依從性與年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、健康信念、社會(huì)支持及患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知有密切關(guān)系［10］，其中文化程度、健康信念與患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知更為密切，如在社區(qū)隨訪管理過程中，發(fā)現(xiàn)有一部分文化程度低的患者對(duì)糖尿病的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖太麻煩，想吃不能吃導(dǎo)致生活沒了樂趣，對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生存在一種僥幸心理，影響治療依從性；隨訪中也發(fā)現(xiàn)家庭成員對(duì)糖尿病的了解及對(duì)患者的關(guān)注與患者的治療依從性有明顯的關(guān)系，相當(dāng)一部分糖尿病患者家屬因文化程度、工作與經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)患者關(guān)心不夠，導(dǎo)致患者悲觀、失望，產(chǎn)生順其自然的想法，因此，醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)跟蹤隨訪過程中，必須對(duì)患者及家屬反復(fù)進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣講，在跟蹤期間多電話聯(lián)絡(luò)，多了解情況并及時(shí)記錄，這樣工作量大大增加，必須增加人力。目前，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病防治有一定的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，但糖尿病可累及多器官，且防治知識(shí)更新較快，部分患者的提問也越來越專業(yè)化，而社區(qū)醫(yī)護(hù)人員因忙于日常門診及社區(qū)隨訪工作，在專業(yè)知識(shí)更新上有一定的欠缺，導(dǎo)致在隨訪管理時(shí)宣教、觀察、指導(dǎo)等方面不到位，影響對(duì)糖尿病患者的管理及在患者中的信任度。由于信息網(wǎng)絡(luò)的局限性，患者到其他醫(yī)院的求診、檢查信息未能及時(shí)上傳到居民健康檔案中，一方面使社區(qū)隨訪管理時(shí)信息掌握不及時(shí)、不完整，另一方面導(dǎo)致重復(fù)檢查、問詢等，影響患者情緒，在增加隨訪管理工作難度的同時(shí)也增加了隨訪管理的工作量。

3.2.2 建議 針對(duì)以上問題，建議管理層應(yīng)適當(dāng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源；社區(qū)隨訪管理工作人員在加強(qiáng)自學(xué)的同時(shí)，單位應(yīng)積極創(chuàng)造條件讓他們外出學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)及邊緣學(xué)科知識(shí)，以提高業(yè)務(wù)水平；各級(jí)政府要積極創(chuàng)造條件推進(jìn)慢性病管理軟件信息平臺(tái)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)健康資源的有效整合、共享，提高社區(qū)隨訪管理工作效率，促進(jìn)慢性病連續(xù)全程健康管理工作。

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