葉會玲，孫秋華，沈 勤，陳雅娟

（1.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053）

健康教育是糖尿病防治的必要措施。根據(jù)糖尿病的病因?qū)W特點和臨床治療的局限性，通過社區(qū)健康促進(jìn)來控制糖尿病對人類的危害是今后的主要發(fā)展方向［1，2］。目前，社區(qū)糖尿病教育模式仍處在不斷的探索階段，尤其是社區(qū)中西醫(yī)糖尿病教育。為了提高中西醫(yī)糖尿病教育效果，本研究將中醫(yī)護(hù)理健康教育中的整體觀、人文觀與授權(quán)教育方法緊密結(jié)合，并以治未病觀及辨證觀為教育指導(dǎo)思想，對社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行中西醫(yī)健康教育，探討其對老年糖尿病患者自我效能、應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健措施及控制血糖的影響。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1997年WHO 的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床醫(yī)生診斷為2 型糖尿病患者；年齡60歲以上；出院后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記在冊；表述正常，生活能自理，并自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有語言障礙及不具備一定的溝通交流能力；有其他嚴(yán)重疾病。2011年2月至4月，選擇杭州某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的老年糖尿病患者30 例，男17 例，女13 例；年齡60～68歲；病程1～7年，平均（4.0±1.49）年。

1.2 中西醫(yī)健康教育方法

1.2.1 確定授課人員 由2位老師承擔(dān)，1位為從事中醫(yī)護(hù)理學(xué)教育工作的大學(xué)副教授，另1位為糖尿病?？谱o(hù)士，具備嫻熟的護(hù)患溝通技巧。大學(xué)老師主要承擔(dān)糖尿病中醫(yī)內(nèi)容的宣教，糖尿病?？谱o(hù)士主要承擔(dān)糖尿病西醫(yī)飲食治療、自我監(jiān)測及藥物管理的宣教。

1.2.2 中西醫(yī)健康教育內(nèi)容 包括糖尿病基礎(chǔ)知識、飲食治療、運動治療、自我監(jiān)測、藥物管理、足部護(hù)理等六方面的內(nèi)容。其中糖尿病基礎(chǔ)知識、糖尿病飲食治療、運動治療除了西醫(yī)的健康教育知識外，還融合了糖尿病中醫(yī)治療保健知識，如基礎(chǔ)知識包括了中醫(yī)的發(fā)病機(jī)制、治療要點以及治未病觀、辨證觀；飲食治療包含了中醫(yī)藥食同源理論、辨證施食以及中醫(yī)食療方的選擇；運動治療包含了晨晚間養(yǎng)生運動方法以及穴位按摩等保健知識。

1.2.3 授課安排 授課老師每周一至周六在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康教育室內(nèi)進(jìn)行同一內(nèi)容的小組式授課，每堂課60min，每組4～7例患者，患者根據(jù)自己情況確定每周1次的授課時間，每例患者共接受6次教育，整個干預(yù)過程共6周。授課時將中醫(yī)健康教育理論中的整體觀及人文觀，即以人為本，關(guān)注及關(guān)心患者的生命與健康、權(quán)利與需求、人格和尊嚴(yán)，注重世俗文化，肯定人的價值［3］，與授權(quán)教育緊密結(jié)合，也就是在教育時充分考慮患者的社會背景、人文背景和心理狀態(tài)，尊重其主觀感受與意愿的表達(dá)。因此，在授課過程中教育者都安排一定的時間進(jìn)行評估、討論和經(jīng)驗分享?，F(xiàn)將每次課程安排敘述如下。

1.2.3.1 第1次教育 了解患者對糖尿病的認(rèn)識，初步評估自我管理的態(tài)度；講解糖尿病中醫(yī)發(fā)病機(jī)制、治未病觀與辨證觀，使其認(rèn)識到因人、因時、因地而異采取預(yù)防保健措施以防止并發(fā)癥發(fā)生的重要性。課程后20min由糖尿病?？谱o(hù)士向患者講解藥物管理的內(nèi)容及原則。

1.2.3.2 第2次教育 評估患者的飲食控制情況；通過討論及經(jīng)驗分享的形式使患者進(jìn)一步掌握飲食控制的原則與方法，并制定下一步的飲食控制計劃。

1.2.3.3 第3次教育 評估患者飲食計劃的執(zhí)行情況，并進(jìn)行簡單的分享與經(jīng)驗交流；通過討論了解患者對糖尿病中醫(yī)食療的理解及應(yīng)用情況；在遵循飲食治療的原則上，采用易懂易記的語言向患者講解中醫(yī)藥食同源理論及根據(jù)證型不同選擇不同食療方的方法，并舉例說明；通過討論指引患者說出生活中應(yīng)用中醫(yī)食療的可能性和可能遇到的問題，并制定下一步計劃。

1.2.3.4 第4次教育 評估患者有無采取中醫(yī)食療，并進(jìn)行簡單的分享與經(jīng)驗交流；評估患者運動情況；針對評估結(jié)果，通過討論與經(jīng)驗分享的形式使患者進(jìn)一步了解規(guī)律運動的重要性及方法；指引患者制定下一步運動計劃。

1.2.3.5 第5次教育 評估患者運動計劃的執(zhí)行情況，并進(jìn)行簡單的分享與經(jīng)驗交流；通過講授使患者了解養(yǎng)生保健對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的重要性；評估患者對預(yù)防糖尿病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的中醫(yī)養(yǎng)生運動及穴位按摩等保健方法的應(yīng)用情況；向患者介紹一些養(yǎng)身運動的方法及獲取學(xué)習(xí)這些運動方法的途徑；以患者為實例向患者展示取穴的部位及按摩方法；通過討論指引患者說出生活中應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)生運動及穴位按摩等保健方法的可能性和可能遇到的問題，并制定下一步養(yǎng)生運動及穴位按摩的計劃。

1.2.3.6 第6次教育 評估患者應(yīng)用中醫(yī)養(yǎng)生運動及穴位按摩計劃的執(zhí)行情況，并進(jìn)行簡單的交流及經(jīng)驗分享，同時通過講授使患者了解糖尿病自我監(jiān)測的內(nèi)容與意義、足部護(hù)理的方法。

1.3 評價

1.3.1 評價指標(biāo)

1.3.1.1 糖尿病控制自我效能量問卷 采用臺灣王景璇等將Hurley和Shea研制的糖尿病患者胰島素處理的自我效能量表（insulin management diabetes self－efficacy scale，IMDSES）進(jìn)行雙向翻譯及信效度測定而修訂的中文問卷［4］，該問卷由6個維度組成，即飲食控制、規(guī)律運動、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高／低血糖，問卷用Likert 5點記分法，1分為完全沒有把握，2分為有二三成把握，3分為有五成把握，4分為有七八成把握，5分為完全有把握，分值越高自我效能就越高。

1.3.1.2 中醫(yī)預(yù)防保健措施應(yīng)用情況 自行設(shè)計調(diào)查表，主要包括食用降糖藥膳、采用中醫(yī)養(yǎng)身運動操、按摩保健穴位及飲用降糖藥茶四方面內(nèi)容。應(yīng)用情況分經(jīng)常、有時及幾乎不三個程度，其中經(jīng)常是指1周采用中醫(yī)保健措施4次及以上，有時是指1周采用中醫(yī)保健措施2～3次，幾乎不指1周采用中醫(yī)保健措施1次及以下。

1.3.1.3 血糖 按中國2 型糖尿病防治指南（2010年版），空腹血糖4.4～6.1mmol／L 為控制優(yōu)秀，4.4～7.0 mmol／L 為良好，＞7.0 mmol／L為較差；餐后2h血糖4.4～8.0 mmol／L 為控制優(yōu)秀，4.4～10 mmol／L 為良好，＞10 mmol／L 為較差。

1.3.2 評價方法 干預(yù)前與干預(yù)后1個月對患者進(jìn)行糖尿病控制自我效能及中醫(yī)預(yù)防保健措施應(yīng)用情況評估和調(diào)查，評估表和調(diào)查表由經(jīng)過專門培訓(xùn)的工作人員用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)患者填寫，發(fā)放評估表和調(diào)查表各60份，有效回收率100%。收集干預(yù)前與干預(yù)后1個月患者空腹血糖及餐后2h血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所獲數(shù)據(jù)錄入SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者IMDSES評分比較 見表1。

表1 干預(yù)前患者IMDSES評分比較（±SD，分）

表1 干預(yù)前患者IMDSES評分比較（±SD，分）

項 目 干預(yù)前（n＝30）干預(yù)后1個月（n＝30）飲 食 控 制21.86±4.42 23.97±3.43規(guī) 律 運 動 12.17±4.74 15.90±2.94遵 醫(yī) 囑 服 藥 13.13±1.59 13.87±1.07血 糖 監(jiān) 測 11.56±3.23 14.53±2.29足 部 護(hù) 理 19.90±3.53 21.77±2.53高低血糖處理15.00±3.29 16.93±2.34

2.2 干預(yù)前后患者中醫(yī)預(yù)防保健措施應(yīng)用情況比較 見表2。

表2 干預(yù)前后患者中醫(yī)預(yù)防保健措施應(yīng)用情況比較

2.3 干預(yù)前后患者空腹血糖及餐后2h血糖比較 見表3。

表3 干預(yù)前后患者血糖比較（±SD，分）

表3 干預(yù)前后患者血糖比較（±SD，分）

項 目 干預(yù)前（n＝30）干預(yù)后1個月（n＝30）t值 P值空 腹 血 糖7.63±1.53 7.54±1.29 0.947 0.347餐后2h血糖11.27±3.51 9.09±2.17 6.63 0.000

3 討 論

3.1 對社區(qū)老年糖尿病患者實施中西醫(yī)健康教育的意義及可行性 老年糖尿病患者由于病程長、并發(fā)癥較多，同時多伴有其他慢性疾病，病情常反復(fù)變化，血糖不易控制，容易對疾病的轉(zhuǎn)歸或自身健康的維持產(chǎn)生悲觀、失望情緒，同時患者由于生理機(jī)能衰退及認(rèn)知能力降低，不相信自己有足夠能力進(jìn)行自我健康管理，因此有必要對老年糖尿病患者進(jìn)行健康教育。老年患者具有較多的時間來計劃自己的健康管理計劃，同時隨著我國社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健知識的普及，他們更容易接受中醫(yī)護(hù)理健康教育知識，或更愿意選擇一些中醫(yī)預(yù)防保健來調(diào)適自己的身體。文獻(xiàn)報道［5］，糖尿病患者對飲食調(diào)理、起居養(yǎng)生、情志調(diào)攝、運動養(yǎng)生、未病先防等中醫(yī)養(yǎng)生方法的健康教育需求率均在90%以上，有強(qiáng)烈的被教育意愿。由此可見，采用中西醫(yī)健康教育模式對社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行教育是可行的。

3.2 社區(qū)開展中西醫(yī)健康教育模式的效果分析 中醫(yī)護(hù)理深受道家、儒家及佛家文化的影響，有深厚的群眾基礎(chǔ)，容易被國人肯定及接受［6］。將部分西醫(yī)內(nèi)容從中醫(yī)角度去詮釋更能引起老年患者的共鳴，言語說服力就更強(qiáng)。目前已有很多調(diào)查研究顯示，飲食控制是糖尿病自我管理中最難堅持的一項內(nèi)容，給患者造成了很大的心理壓力，本研究從中醫(yī)角度向患者講述食物的性味歸經(jīng)以及食物與養(yǎng)生之間的關(guān)系，并通過辨證施食的講解，指導(dǎo)患者根據(jù)季節(jié)、體質(zhì)選擇適宜的飲食，同時還舉例一些生活中容易操作的藥膳制作方法，從而引起了患者對飲食管理的興趣，降低了飲食治療的壓力。劉香弟等［7］的研究中指出患者對中醫(yī)糖尿病知識掌握程度有所提高，對中醫(yī)糖尿病知識的需求明顯提高，但是教育后仍有超過半數(shù)人的血糖尚未達(dá)標(biāo)，這說明中醫(yī)糖尿病教育的方式及方法還應(yīng)不斷完善和提高。本研究鑒于中醫(yī)護(hù)理的人文理念及整體觀與授權(quán)教育的一致性，將授權(quán)教育應(yīng)用到中西醫(yī)糖尿病教育中，以彌補(bǔ)中醫(yī)健康教育方式方法的不足；將中醫(yī)健康教育的理論滲透到西醫(yī)的教育內(nèi)容中，如鼓勵每例患者表達(dá)對糖尿病中醫(yī)預(yù)防保健知識的看法，并協(xié)助他們了解自身對這方面知識需求的必要性，同時一起尋找將這些知識應(yīng)用到日常生活中時存在的困難，然后共同制定解決問題的目標(biāo)與計劃，而且在每次上課前分析上一次目標(biāo)與計劃的完成情況，這一反思性實踐過程有利于提高患者對中醫(yī)預(yù)防保健措施的應(yīng)用。研究顯示干預(yù)后患者對糖尿病中醫(yī)預(yù)防保健措施的應(yīng)用明顯提高，說明本次教育模式不僅給患者滲透了中醫(yī)預(yù)防保健措施的理念與方法，同時還激發(fā)了患者應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健知識的主觀能動性，使患者能將知識切實應(yīng)用到日常疾病的管理中。表1、表2顯示，觀察組在干預(yù)后1個月，糖尿病控制自我效能得分顯著提高，同時中醫(yī)預(yù)防保健措施的應(yīng)用顯著改善；表3 顯示，雖然患者空腹血糖沒有得到明顯改善，但餐后2h血糖控制良好，說明中西醫(yī)健康教育模式宣教能提高患者疾病管理的自我效能，并調(diào)動患者應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健措施的積極性，在穩(wěn)定控制血糖方面也有積極的作用。

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［3］李宇遐，曹錫山，劉永君.試論傳統(tǒng)中醫(yī)文化的普世價值［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（6）：32－34.

［4］王景璇，王瑞霞，林秋菊.門診診斷初期非胰島依賴型糖尿病患者的自我照顧行為及其相關(guān)因素之探討［J］.護(hù)理雜志，1998，45（2）：60－73.

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