朱麗嬋，謝淑萍，李衛(wèi)陽

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

鼻咽癌是我國常見腫瘤之一，放療是鼻咽癌首選治療方法［1］，5年生存率為60%～75%，早期患者的5年生存率可達(dá)85%［2］。張口困難是鼻咽癌根治性放療的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治放療的后遺癥之一［3，4］，發(fā) 生 率 為58.5%［5］。有文獻(xiàn)報(bào)道［6］，早期系統(tǒng)功能鍛煉可有效降低放療所致的張口困難。為提高功能鍛煉的效果，2010年10月至2012年4月，本院頭頸放療科對60例鼻咽癌放療患者進(jìn)行院內(nèi)院外的全程康復(fù)督導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為鼻咽癌，進(jìn)行根治性調(diào)強(qiáng)放療；Karnofsky評分≥80分；排除口腔與顳頜關(guān)節(jié)疾病造成張口困難的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者110例，按入院日單雙號分為對照組50 例和觀察組60 例。對照組男33例、女17例；年齡15～75歲；文件程度：小學(xué)19例，中學(xué)24例，本科及以上7 例；鼻咽癌分期：T1期3例，T2期22例，T3期17例，T4期8例。觀察組男39例、女21例；年齡14～76歲；文件程度：小學(xué)23例，中學(xué)28例，本科及以上9例；鼻咽癌分期：T1期2 例，T2 期28 例，T3 期21 例，T4 期9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 康復(fù)督導(dǎo)方法

1.2.1 對照組 從入院至出院由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)康復(fù)督導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 放療前康復(fù)督導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉，將軟木塞放入口腔行張口練習(xí)，每日5次，每次5min；指導(dǎo)患者鼓腮及舌前伸、后縮、舌轉(zhuǎn)動(dòng)、叩齒、米字操和按摩顳頜關(guān)節(jié)，每日5 次，每次5min，使患者放療前就熟悉各種功能鍛煉方法。

1.2.1.2 放療期間康復(fù)督導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士每天巡視病房時(shí)，督導(dǎo)患者進(jìn)行張口鍛煉和肌肉鍛煉、按摩練習(xí)，每次時(shí)間各5min，每天進(jìn)行5次，評估患者鍛煉方法的正確度，針對性進(jìn)行指導(dǎo)，在床尾鼻咽癌功能鍛煉單上做好記錄。

1.2.1.3 出院康復(fù)督導(dǎo) 向患者及家屬講解出院后繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的重要性，要求患者在家堅(jiān)持張口鍛煉、肌肉鍛煉、按摩練習(xí)，每次時(shí)間各5min，每天進(jìn)行5次，共進(jìn)行2年；放療治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每3～6個(gè)月復(fù)查1次，以后每年1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加出院后電話隨訪1年，進(jìn)行全程康復(fù)督導(dǎo)。

1.2.2.1 建立患者個(gè)人檔案 出院時(shí)建立患者個(gè)人檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、放療情況、每次電話隨訪時(shí)間和內(nèi)容等。

1.2.2.2 電話隨訪 出院后1年內(nèi)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者個(gè)人檔案進(jìn)行電話隨訪，每月電話隨訪3～4次，隨訪時(shí)間安排在每周三下午1時(shí)，每例患者每次約5min。每次電話隨訪時(shí)，了解患者目前不適主訴、門齒間距（張口最大時(shí)用直尺測量門齒間距離），進(jìn)行張口鍛煉、肌肉鍛煉、按摩指導(dǎo)，電話隨訪結(jié)束后將患者情況如實(shí)記錄在患者檔案上，方便下次指導(dǎo)。

1.3 評價(jià) 根據(jù)LENT－SOMA 分級標(biāo)準(zhǔn)［7］進(jìn)行張口困難評定，Ⅰ級：張口受限，門齒距2.1～3.0cm；Ⅱ級：進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0cm；Ⅲ級：進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0cm；Ⅳ級：門齒距＜0.5cm，需鼻飼。放療6月、12月來院復(fù)查時(shí)，對患者進(jìn)行門齒距測量及張口困難評價(jià)。

2 結(jié) 果

兩組患者放療后6月及12月張口困難評定見表1。放療后6月，張口困難發(fā)生率對照組為50%、觀察組為25%；放療后1年，張口困難發(fā)生率對照組為52%、觀察組為27%。

表1 兩組患者放療后6月和1年張口困難發(fā)生情況（例）

3 討 論

3.1 全程康復(fù)督導(dǎo)有利于鼻咽癌患者放療后張口困難的預(yù)防 鼻咽癌患者放療后發(fā)生張口困難是由于顳下頜關(guān)節(jié)及張閉口肌群直接暴露于照射野，放射線引起機(jī)體組織的創(chuàng)傷性效應(yīng)。顳下頜關(guān)節(jié)處吸收劑量高，可發(fā)生關(guān)節(jié)硬化，而肌肉經(jīng)相當(dāng)劑量照射后可發(fā)生退行性變，出現(xiàn)肌肉萎縮纖維化，致顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)張口困難［8］，影響進(jìn)食和語言表達(dá)，一般發(fā)生在放療后1～2年內(nèi)。張口運(yùn)動(dòng)可防止關(guān)節(jié)的強(qiáng)直硬化；肌肉鍛煉、按摩可防止肌肉纖維化，所以進(jìn)行張口鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練是防治張口困難的重要方法，而且應(yīng)持之以恒，很多文獻(xiàn)報(bào)道都支持這一觀點(diǎn)［9］。為此，要求患者在放療第1天開始至放療后2年堅(jiān)持進(jìn)行張口鍛煉和肌肉鍛煉、按摩。但臨床發(fā)現(xiàn)患者出院后大部分不能按醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉，分析原因?yàn)榛颊叱鲈汉蠖虝r(shí)間內(nèi)未發(fā)生張口困難，出現(xiàn)了行為上的惰性，加上缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督及提醒，部分家屬對患者進(jìn)行長期功能鍛煉未予積極鼓勵(lì)和支持，導(dǎo)致患者未能持之以恒堅(jiān)持功能鍛煉。針對上述情況，本院對出院放療患者進(jìn)行為期1年每月3～4次電話隨訪，這種頻繁且如朋友式電話隨訪使患者感受到溫暖及情感上支持，能督導(dǎo)患者提高治療依從性；每次電話隨訪時(shí)，對患者目前情況評價(jià)，有針對性指導(dǎo)，使患者掌握正確的鍛煉方法，提高鍛煉效果。表1顯示，放療后6月及1年，張口困難發(fā)生率觀察組均低于對照組。

3.2 全程康復(fù)督導(dǎo)持續(xù)開展的問題 對鼻咽癌放療患者進(jìn)行出院隨訪中，部分患者依從性仍差，不愿意堅(jiān)持功能鍛煉，因此，必須改進(jìn)督導(dǎo)方法，以提高督導(dǎo)效果；另一方面，護(hù)士上班無時(shí)間隨訪，只能業(yè)余時(shí)間加班隨訪，影響護(hù)士的休息，因此，醫(yī)院管理層要考慮將電話隨訪時(shí)間納入工作時(shí)間，以提高護(hù)士的積極性。

［1］邵萍，張和琴，黃國萍.復(fù)方維生素B12溶液霧化吸入防治放射性口腔黏膜反應(yīng)的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（8）：729－730.

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