張雪莉，景 琳，丁富軍，楊 練

（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137）

2009年國務(wù)院出臺新醫(yī)改方案，第十九條規(guī)定：“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步擴(kuò)大國家公共衛(wèi)生服務(wù)目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)”[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，服務(wù)能力對促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)具有舉重輕重的作用，而人才是提高服務(wù)能力的核心。成都市作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案》（成委發(fā)[2009]30號）第五條“加強(qiáng)和改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)”中明確規(guī)定：“加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和人才隊(duì)伍建設(shè)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培訓(xùn)制度，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員”。本研究分析了成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員配置情況，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)提供決策參考，為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供政策依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象及內(nèi)容

采用分層隨機(jī)抽樣方法，按照經(jīng)濟(jì)條件、地理位置與方便抽樣相結(jié)合的原則從全市224家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中抽取2、3圈層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20家（平壩10家、丘陵6家、山區(qū)4家），在100家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取10家（中心城區(qū)5家、涉農(nóng)城區(qū)3家、郊縣2家），調(diào)查基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員配置情況。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查收集樣本機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人力資源方面的數(shù)據(jù)，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，深入了解公共衛(wèi)生人力資源的相關(guān)信息。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，用SPSS對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況

2.1.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格取得情況

30個樣本機(jī)構(gòu)共調(diào)查衛(wèi)生技術(shù)人員1895人，其中：醫(yī)生774人，59.4%的醫(yī)生具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，調(diào)查結(jié)果顯示：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人數(shù)的比例（83.3%）遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（45.7%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員數(shù)有待進(jìn)一步增加。

2.1.2 學(xué)歷職稱構(gòu)成情況

在調(diào)查的1895名衛(wèi)生技術(shù)人員中,?？萍耙陨蠈W(xué)歷、中專學(xué)歷、無學(xué)歷者分別占衛(wèi)生技術(shù)總?cè)藬?shù)的 60.8%、28.5%、10.7%；職稱構(gòu)成情況：正高、副高、中級、師級、士級、無職稱分別占衛(wèi)生技術(shù)總?cè)藬?shù)的0.1%、3.2%、13.2%、39.3%、26.8%、17.4%；在學(xué)歷和職稱方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間存在顯著差異(P=0.000＜0.05)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員以大中專學(xué)歷和初級職稱為主，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以大專及以上學(xué)歷和中初級職稱為主，積極引進(jìn)和培養(yǎng)高層次高學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。

2.1.3 醫(yī)護(hù)比配置情況

調(diào)查結(jié)果顯示：30家樣本機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)護(hù)比為1:0.7，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為 1:0.8，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為1:0.6,；而全球醫(yī)護(hù)比平均水平為1:2，部分發(fā)達(dá)國家在1:2～1:4[2]，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比為1:1，醫(yī)護(hù)比配置明顯偏低，提示應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)基層護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員配置情況

2.2.1 缺口較大

調(diào)查結(jié)果顯示：30個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生人員極度缺乏，有13家（占43.3%）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有一個具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員；每萬人口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)平均為0.25人，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每萬人口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)平均為0.28人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為0.21人（見表1）。遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》中原則上要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬居民配備1名公共衛(wèi)生醫(yī)師的要求，30家樣本機(jī)構(gòu)僅有2家機(jī)構(gòu)達(dá)到國家配置要求，其余28家機(jī)構(gòu)每萬居民公共衛(wèi)生醫(yī)師配置數(shù)在0.00～0.81之間，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)際配置量與國家要求的應(yīng)配置之間存在很大的差距（見表 2）。

表1 成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師人員配置情況

表2 成都基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)缺口現(xiàn)狀（根據(jù)覆蓋人口數(shù)計(jì)算）

2.2.2 專業(yè)素質(zhì)有待提高

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目量大任務(wù)重，各機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生醫(yī)師（助理）人員數(shù)缺乏的情況下，為保障工作的順利開展，部分護(hù)士兼職或者全職從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。但是由于專業(yè)知識背景的差異，使其在從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中出現(xiàn)對某些基本概念混淆模糊，管理思路不清晰，管理不規(guī)范等現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素質(zhì)。

3 討論及建議

3.1 加大人才培養(yǎng)力度及多渠道培養(yǎng)人才

成都市 81%的衛(wèi)生人員、80%的三級醫(yī)院、67%的二級醫(yī)院和 50%的副高職稱均在城市，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷低、職稱低，部分衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

建議應(yīng)加強(qiáng)對無證或低學(xué)歷人員采取脫產(chǎn)或者半脫產(chǎn)的方式委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校進(jìn)行專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)，為其創(chuàng)造良好的繼續(xù)教育條件，鼓勵無證人員積極參加衛(wèi)生技術(shù)資格考試；建立“幫扶”制度，對低學(xué)歷衛(wèi)技人員給予更多的臨床實(shí)踐和到上一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會；通過定向招生、國家高等教育貸款減免機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層參加服務(wù)工作[3]，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注入新鮮血液，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3.2 增強(qiáng)人員的穩(wěn)定性

成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師較為缺乏，有13個（占43.3%）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有1個具有公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的衛(wèi)技人員；僅有2家機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員配置數(shù)量達(dá)到衛(wèi)生部的配置要求。因此，政府應(yīng)高度重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生人員的培養(yǎng)和引進(jìn)工作，保障對公共衛(wèi)生人員的財(cái)政投入。工資福利待遇的高低往往影響社區(qū)公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的穩(wěn)定[4]，在訪談中了解到，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨聘人員較多，以致人員的流動性較大，因此，逐步提高其工資待遇，是穩(wěn)定人才的有效措施。

建議首先全額保障公共衛(wèi)生人員的工資，并保障必要的培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出；其二，大力引進(jìn)公共衛(wèi)生專業(yè)的人才，并讓所引進(jìn)的人才有歸屬感和價值認(rèn)同感，對引進(jìn)的公共衛(wèi)生人員給予優(yōu)厚的工資待遇和晉升機(jī)會，保障公共衛(wèi)生人員的編制。

3.3 加強(qiáng)公共衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員絕大多數(shù)為護(hù)理人員，專業(yè)不對口現(xiàn)象尤其突出，因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。

首先，轉(zhuǎn)變工作理念，公共衛(wèi)生服務(wù)是一種人性化的服務(wù)，要求公共衛(wèi)生人員更具有“人情味”，其特點(diǎn)之一便是區(qū)別于醫(yī)院“被動服務(wù)”的一種“主動服務(wù)”，因此首先要從轉(zhuǎn)變工作理念來提升公共衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)；其次，政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用區(qū)域范圍內(nèi)的教學(xué)條件和衛(wèi)生資源，發(fā)揮醫(yī)學(xué)會、全科醫(yī)生培訓(xùn)中心的作用，對從事公共衛(wèi)生工作的人員進(jìn)行培養(yǎng)，以此來提高人員素質(zhì)；再次，建議鼓勵在職的公共衛(wèi)生人員參加成人高考、完成本科或是研究生學(xué)習(xí)，聘請專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展，并定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展情況進(jìn)行評估。

3.4 構(gòu)建合理的人力資源結(jié)構(gòu)

調(diào)整人力資源結(jié)構(gòu)，使之與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能相適應(yīng)?；踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的兩條腿，護(hù)士在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用越來越重要。調(diào)查結(jié)果顯示：成都市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中護(hù)士的配置不足，醫(yī)護(hù)比例低于國家要求，并且在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作人員絕大多數(shù)為護(hù)士，護(hù)理人員成為了從事基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“主力軍”，衛(wèi)生人力資源的缺乏成為了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的瓶頸，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源結(jié)構(gòu)亟需調(diào)整。

建議在增加公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量時也要重視質(zhì)量，杜絕單純將業(yè)務(wù)水平較低、不勝任臨床工作的醫(yī)生或者護(hù)理人員改做公共衛(wèi)生人員；同時提高護(hù)士的配置數(shù)量，通過提早晉升職稱等激勵措施來鼓勵大醫(yī)院有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高素質(zhì)護(hù)理人才到基層服務(wù)。

[1]吳 雯,王 玲,張 翔,等.淺議新醫(yī)改形勢下農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(5):33-35.

[2]敬媛媛,李幼平,方 銳,等.成都市鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查---三圈七院六站預(yù)調(diào)查報告之二[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(6):420-428.

[3]李曉淳,賈 睿,劉書文,等.四川省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源現(xiàn)況分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2006,12:756-758.

[4]黃張燕.社區(qū)公共衛(wèi)生人力研究——深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心公共衛(wèi)生人力資源分析[D].武漢:華中科技大學(xué),2009.