李杰，鐘竑，2、陸善偉，徐懷陽，趙華

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海200092)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

老年肺氣腫合并氣胸的微創(chuàng)手術(shù)治療

李杰1，鐘竑1，2、陸善偉1，徐懷陽1，趙華1

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院胸外科，上海202150；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海200092)

目的探討手術(shù)治療老年肺氣腫合并氣胸療效。方法分析我院17例老年肺氣腫合并氣胸患者的臨床資料，17例均采用電視胸腔鏡或胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)，以胸腔鏡專用切割縫合器切除肺大泡及過度充氣的肺組織，術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察療效。結(jié)果術(shù)后17例患者未復(fù)發(fā)氣胸(同側(cè))。1例死亡。結(jié)論反復(fù)發(fā)作氣胸的老年肺氣腫患者采用胸腔鏡下肺大泡切除、單側(cè)肺減容手術(shù)可改善老年肺氣腫患者生活質(zhì)量，降低死亡率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

老年肺氣腫；外科治療；氣胸

老年肺氣腫專指存在慢性阻塞性肺氣腫(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)的高齡患者。COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺臟，也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。常見的并發(fā)癥為慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等。而自發(fā)性氣胸會迅速加重病情，胸腔引流治療復(fù)發(fā)率高。我院2007-2010年對反復(fù)發(fā)作氣胸的17例70歲以上老年患者行微創(chuàng)手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例17例，全部為男性患者，年齡71～83歲，平均75.16歲。其中左側(cè)氣胸者11例，右側(cè)6例；存在陳舊性肺結(jié)核病灶者7例；雙側(cè)有肺大泡者15例；心功能不全9例；心律失常7例。有吸煙史14例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)70歲以上的老年患者；(2)有兩次以上氣胸病史；(3)根據(jù)病史、體征，多排螺旋CT診斷肺氣腫、多發(fā)肺大泡者，呼吸科確診為COPD，且呼吸科反復(fù)治療患者；(4)無腫瘤病灶；(5)心功能≤Ⅲ級。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前治療及準(zhǔn)備本組患者均為突然加重的胸悶、氣急來院。明確診斷氣胸，住院后給予胸腔閉式引流治療，持續(xù)漏氣。胸部CT平掃及肺通氣灌注成像，提示雙側(cè)肺氣腫、肺大泡合并單側(cè)氣胸并顯示低灌注區(qū)。呼吸科保守治療≥7 d，術(shù)前均行心功能檢查；本組因胸腔閉式引流治療中，均未做吹氣肺功能檢查及6 min步行試驗(yàn)。給予血?dú)夥治鰴z查、憋氣實(shí)驗(yàn)檢查。

1.2.2 手術(shù)方法本組均采用雙腔管氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位。根據(jù)胸腔粘連情況，采用胸腔鏡或胸腔鏡加腋下小切口方式手術(shù)。分離粘連帶，確定漏氣部位后給予手術(shù)切除破裂肺大泡，使用胸腔鏡專用切割縫合器(Endo-GLA)切除其余肺大泡及無功能區(qū)。對于巨型及混合型大泡采用剪開大泡直接縫合與大泡溝通的細(xì)小支氣管，再縫合肺大泡周圍肺組織。對于有釘眼漏氣處，局部噴醫(yī)用膠，剪小片狀泡壁組織或胸膜壓迫片刻。切除時(shí)注意使兩次切割端相互重疊。盡量保持切割后肺形狀呈錐狀，原則是：必須確保肺大泡全部切除，保持切除后余肺形狀與胸壁近似平行。17例患者中行單純肺大泡切除手術(shù)6例(大泡為主)；單側(cè)肺減容手術(shù)11例(肺氣腫為主)。因整個(gè)肺葉大泡化2例分別行左下肺葉全切除1例、右中葉全切除1例。全組均用小紗布摩擦胸膜、切斷并結(jié)扎下肺韌帶。術(shù)畢放置上、下兩根胸腔引流管。

2 結(jié)果

全組采用胸腔鏡或胸腔鏡輔助腋下小切口手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～140 min，平均(82.14±56.53)min，胸腔引流時(shí)間4～21 d，平均(9.37±5.94)d。術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸5例(10～75 h)。11例患者術(shù)后出現(xiàn)心率失常，3例出現(xiàn)心衰；9例出現(xiàn)皮下氣腫。住院時(shí)間14～31 d，平均(21.27±10.04)d，隨訪2～6個(gè)月，無氣胸復(fù)發(fā)。PaO2，PaCO2，憋氣實(shí)驗(yàn)術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2個(gè)月與6個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月的血?dú)夥治黾氨餁庠囼?yàn)對比結(jié)果

表1 術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月的血?dú)夥治黾氨餁庠囼?yàn)對比結(jié)果

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

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3 討論

肺氣腫定義為終末支氣管遠(yuǎn)端氣道永久性異常擴(kuò)張，伴有管壁損傷，但無明顯纖維化，這種病理過程進(jìn)展殘酷，可導(dǎo)致氣短，運(yùn)動(dòng)耐力下降，呼吸衰竭，最終導(dǎo)致死亡[1]。肺的過度充氣和胸廓的擴(kuò)張是肺氣腫的主要表現(xiàn)，過度擴(kuò)張形成的肺大泡容易破裂，形成繼發(fā)性氣胸。使病情迅速加重。老年肺氣腫合并氣胸傳統(tǒng)的治療以胸腔引流、吸氧、平喘解痙、促排痰為主。但這些方法雖可以暫時(shí)緩解癥狀，卻不能有效改善肺功能，患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)發(fā)作、肺功能逐漸減退。手術(shù)治療是胸外科醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)，肺移植為最終方案，旦由于供體稀缺、手術(shù)創(chuàng)傷大，不適于老年肺氣腫患者。自Cooper等采用經(jīng)胸骨正中切口雙側(cè)同期肺減容術(shù)獲得成功后，肺減容手術(shù)(Lung volume reduction suigery，LVRS)作為一種姑息性治療終末期肺氣腫的外科方式逐漸得到認(rèn)可。但仍因手術(shù)創(chuàng)傷大，其適應(yīng)證控制在75歲以下。老年是該病的高發(fā)人群，反復(fù)地穿刺及胸腔引流治療不能有效改善肺功能。病情在反復(fù)治療中加重。單純切除肺大泡可以減少氣胸復(fù)發(fā)的概率。但沒有有效緩解廣泛肺氣腫帶來的肺的過度充氣和胸廓的擴(kuò)張，肺功能得不到有效改善。胸骨正中切口同期雙側(cè)肺減容，是肺減容手術(shù)的傳統(tǒng)方式，可有效改善呼吸功能，但其死亡率較高。由美國17家醫(yī)療中心參加的NETT(National emphysema trea-tment trial)前瞻、隨機(jī)、對照臨床研究表明：LVRS治療后90 d后手術(shù)組的死亡率為5.5%，明顯高于藥物組的1.3%(P＜0.01)[2]。而微創(chuàng)單側(cè)肺減容手術(shù)有別于雙側(cè)同期肺減容手術(shù)，吳新天等[3]總結(jié)文獻(xiàn)認(rèn)為：單側(cè)肺減容手術(shù)死亡率低于雙側(cè)同期肺減容手術(shù)，雙側(cè)肺減容手術(shù)短期對肺功能改善情況優(yōu)于前者，但長期預(yù)后無優(yōu)勢。老年患者術(shù)前均有反復(fù)的胸腔引流史，多存在粘連附近肺大皰或肺組織撕裂因而難以愈合的情況。該類患者的治療文獻(xiàn)也認(rèn)為保守治療不能有效防止復(fù)發(fā)，該類氣胸的復(fù)發(fā)率高[4-5]，手術(shù)是積極的選擇。作者認(rèn)為老年患者多數(shù)存在骨質(zhì)疏松、心肺功能差的特點(diǎn)，胸骨正中切口存在著創(chuàng)傷大、胸骨不易固定、易縱膈感染、胸骨感染，長時(shí)間雙側(cè)肺漏氣等風(fēng)險(xiǎn)，增加死亡率。雙側(cè)全胸腔鏡手術(shù)雖是較為理想的肺減容方式，但對于非漏氣一側(cè)手術(shù)，多數(shù)家庭及患者不能接受。不同程度的胸膜肺粘連，對全胸腔鏡下手術(shù)造成障礙。以胸頂部、前上胸壁、縱膈面、膈面多見，部分肺大泡直接粘連于胸壁。但不影響胸腔鏡的探查，因氣胸直接壓縮了肺組織，術(shù)前CT平掃檢查已明確粘連部位，可選擇非粘連處為探查孔。對于條索狀粘連，腔鏡下直接電凝切斷游離，如胸頂、膈面及縱膈面片狀粘連無法分離，應(yīng)采用腋下切口的方式，直視下分離粘連并切除肺大泡。為確定切除無功能肺組織的范圍，患肺通氣狀態(tài)下的觸診至關(guān)重要，無功能區(qū)多呈現(xiàn)缺血狀態(tài)、囊狀、韌性差，切開后內(nèi)呈現(xiàn)松散的絲網(wǎng)狀出血少。切除時(shí)應(yīng)用胸腔鏡專用切縫器切除。注意使兩次切割端相互重疊。盡量保持切割后肺形狀呈錐狀。部分整個(gè)肺葉為泡壁組織者，我們給予肺葉切除，同樣收到良好效果。切斷下肺韌帶有利于肺上移，消除肺胸頂殘腔，膈肌上移，恢復(fù)膈肌的呼吸功能，膈肌活動(dòng)度增加，改善呼吸肌功能。

老年患者術(shù)后并發(fā)癥的處理也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。上下胸腔引流管充分引流是術(shù)后減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后長期漏氣是較為棘手難題，本組最長引流時(shí)間達(dá)21 d，采用分次胸腔注射粘連劑、先拔出下胸管，間斷上胸管夾閉觀察的方式，最終順利恢復(fù)。我們認(rèn)為有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用補(bǔ)片保護(hù)切緣，并應(yīng)用生物蛋白膠噴涂切緣。術(shù)后的上下雙胸管引流及持續(xù)的低負(fù)壓吸引保證肺處于膨脹狀態(tài)，有利于肺愈合。下胸管在引流量減少后及早拔除，使患者減輕痛苦，加強(qiáng)咳嗽鍛煉，有利于肺功能恢復(fù)。心律失常是術(shù)后最常見的心血管并發(fā)癥，以房顫最為常見，原因可能為：心臟功能差，疼痛刺激；血容量相對減少；電解質(zhì)異常，首先排除以上原因。應(yīng)給予減小手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，維持電解質(zhì)正常(尤其不能低鉀)，維持正常補(bǔ)液量的同時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)充膠體。必要時(shí)在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用可達(dá)龍，可有效糾正房顫。老年患者不適宜快速補(bǔ)充晶體，易誘發(fā)心功能衰竭。心功能衰竭多發(fā)生于術(shù)后2～7 d，可能與停用鎮(zhèn)痛泵后疼痛、補(bǔ)液、進(jìn)食增加、活動(dòng)增加等原因有關(guān)。術(shù)前小劑量β受體阻滯劑應(yīng)用、術(shù)后適當(dāng)?shù)膹?qiáng)心利尿有利于保護(hù)心功能。

總結(jié)單側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療老年肺氣腫合并氣胸經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為：(1)胸腔鏡可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率；(2)高齡患者需進(jìn)行心功能的保護(hù)；(3)對于發(fā)病一側(cè)的單側(cè)肺減容手術(shù)是治療氣胸和改善肺功能的有效方法，值得推廣。

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鐘竑。E-mail：zhonghongyyy@163.com