成杰，石現(xiàn)軍，武黎平

(南京市大廠醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210035)

·臨床經(jīng)驗·

兩種不同動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式對維持性血液透析患者左心功能的影響

成杰，石現(xiàn)軍，武黎平

(南京市大廠醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210035)

目的探討前臂動靜脈內(nèi)瘺與上臂動靜脈內(nèi)瘺兩種不同手術(shù)術(shù)式對維持性血液透析患者左心功能的影響。方法選擇我院2005年7月1日至2010年12月31日行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)并常規(guī)維持性血液透析3個月以上的患者(排除原有重大心肺疾病患者)，根據(jù)手術(shù)方式，常規(guī)分為腕部動靜脈內(nèi)瘺組(W組)與肘部動靜脈內(nèi)瘺組(Z組)，回顧性分析兩種手術(shù)術(shù)式對左心功能及瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率的影響。結(jié)果腕部動靜脈內(nèi)瘺與肘部動靜脈內(nèi)瘺兩種不同手術(shù)術(shù)式對左心功能影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但肘部動靜脈內(nèi)瘺組瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率明顯高于腕部動靜脈內(nèi)瘺組。結(jié)論在部分腕部動靜脈內(nèi)瘺閉塞或者難以建立腕部動靜脈內(nèi)瘺的患者中建立肘部動靜脈內(nèi)瘺是一種安全有效的手術(shù)方式，但應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)格控制開口大小，術(shù)后加強(qiáng)內(nèi)瘺的護(hù)理和宣教。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；左心功能

血液透析是慢性腎功能衰竭終末期患者行之有效的一種腎替代治療方案，而進(jìn)行維持性血液透析治療的一個關(guān)鍵步驟即為建立良好的血管通路。隨著國家基本醫(yī)保政策以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的調(diào)整和改善，以及現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，我國維持性血液透析患者的數(shù)量在逐年增加。而伴隨著糖尿病、β淀粉樣變、血管粥樣病變以及血管狹窄、栓塞、感染、瘤樣病變等各種血管病變的發(fā)生，如何建立一個良好有效的血管通路已經(jīng)成為了一個值得探討的話題。本文回顧性分析我科近年來行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)并常規(guī)維持性血液透析3個月以上患者的臨床資料，探討不同內(nèi)瘺術(shù)式對左心功能的影響，以便針對不同患者選擇合適的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院自2005年7月1日至2011年12月31日期間行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)并長期行血液透析治療3個月以上的患者共計242例，排除原先有各種急慢性心功能不全等心臟疾病患者39例，共計203例。其中，男性104例，女性99例，平均(47.34±11.23)歲；首次手術(shù)148例、二次手術(shù)49例、三次以上手術(shù)6例；腕部動靜脈內(nèi)瘺組(W組)124例，肘部動靜脈內(nèi)瘺組(Z組)79例；其中原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎87例、糖尿病腎病59例、高血壓性腎損害42例、多囊腎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎2例、高尿酸血癥性腎損害3例、其他原因不明8例；行維持性血液透析時間從0～15年不等。

1.2 手術(shù)部位及方法腕部動靜脈內(nèi)瘺采用橈動脈與頭靜脈端端吻合術(shù)式，充分暴露、游離橈動脈與頭靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近心端血管夾阻斷血流，兩者間剪斷血管，游離動靜脈采用7-0帶線縫合針間斷外翻吻合，吻合后常規(guī)檢查吻合口處血管雜音、震顫以及有無扭曲成角等；肘部動靜脈內(nèi)瘺多采用端側(cè)吻合，根據(jù)靜脈血管情況、必要時依據(jù)血管超聲或者血管造影結(jié)果選擇合適靜脈，充分暴露、游離所選靜脈，一側(cè)結(jié)扎、血管夾阻斷血流，兩者間剪斷血管，充分暴露、游離肱動脈長2～3 cm，兩端血管夾阻斷血流，于與靜脈血管相對應(yīng)側(cè)壁剪一長0.3～0.5 cm縱行切口，采用7-0帶線縫合針連續(xù)外翻縫合，吻合后同樣常規(guī)檢查吻合口處血管雜音、震顫以及有無扭曲成角等。兩種方式術(shù)后均常規(guī)局部制動16～24 h，于24～48 h后開始逐漸進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況，于術(shù)后4～6周開始使用內(nèi)瘺。

1.3 觀察指標(biāo)分別觀察兩組患者穩(wěn)定用瘺3～6個月后采用MyLab50彩色多普勒超聲診斷儀測量左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用卡方檢驗、P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)方式對左心功能的影響腕部動靜脈內(nèi)瘺和肘部動靜脈內(nèi)瘺于左心衰相關(guān)指數(shù)分析，兩組比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者EF、LVEDd、LVESd的比較

表1 兩組患者EF、LVEDd、LVESd的比較

2.2 兩組手術(shù)方式瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率比較W組124例患者中發(fā)生瘤樣擴(kuò)張7例，發(fā)生率為5.65%，而在Z組79例患者中，發(fā)生瘤樣擴(kuò)張15例，發(fā)生率為18.99%。兩組比較，Z組瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率明顯高于W組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，一個良好的動靜脈內(nèi)瘺可以極大的改善尿毒癥患者的透析質(zhì)量，減少穿刺操作的痛苦，最大程度的減少尿毒癥患者的血管并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。如何更好的開展動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，肘部動靜脈內(nèi)瘺是一個不可避諱的話題。由于腕部頭靜脈纖細(xì)、橈動脈硬化、以及穿刺不當(dāng)和后期保護(hù)不得力造成的各種前臂動靜脈內(nèi)瘺栓塞、感染、狹窄等各種因素造成前臂動靜脈內(nèi)瘺血流量不足、失功，無法繼續(xù)穿刺、滿足臨床血液透析的基本要求，需要另行解決血管通路問題。而以往部分醫(yī)生認(rèn)為肘部動靜脈內(nèi)瘺會造成患者心臟負(fù)荷加重，容易誘發(fā)心臟衰竭，故不傾向行肘部動靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

本文結(jié)果顯示，肘部動靜脈內(nèi)瘺與腕部動靜脈內(nèi)瘺相比較，患者心臟負(fù)荷未見明顯增加，心衰發(fā)生率無明顯提高，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。尿毒癥患者的左心室肥厚、心力衰竭與年齡、貧血程度、血壓的高低、容量負(fù)荷增加的多少、干體重控制的好壞以及繼發(fā)性甲旁亢、尿毒癥毒素等有關(guān)。患者長期的水電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝的失調(diào)以及淀粉樣改變等因素均促進(jìn)了心肌肥厚、心臟代償性擴(kuò)張、心室收縮與舒張功能的減退，而且，隨著透析時間的增長，各種并發(fā)癥的發(fā)生概率也相應(yīng)增加，最終導(dǎo)致心臟功能的失代償、各種心血管事件的發(fā)生。根據(jù)臨床分析，延緩這一事件發(fā)生的一個有效措施即為充分透析、控制容量負(fù)荷過重、保證血液透析效果，而這一切均需要依賴一個穩(wěn)定而優(yōu)秀的血管通路。通過我院資料分析，對于既往無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病而言，與腕部動靜脈內(nèi)瘺相比較，肘部動靜脈內(nèi)瘺不會明顯影響心臟負(fù)荷、不會顯著改變其心臟結(jié)構(gòu)與功能，相反，充分的血流量保證了患者的透析效果，減少了急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，針對腕部動靜脈內(nèi)瘺失功的患者來說，肘部動靜脈內(nèi)瘺是行之有效的血管通路方式之一。

另一方面，筆者發(fā)現(xiàn)，在行肘部動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者中血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率較行腕部動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者明顯增加。筆者考慮，血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生與肘部動靜脈內(nèi)瘺血流量增加、肘部血管管徑粗、容易導(dǎo)致代償性擴(kuò)張有關(guān)；以及肘部動靜脈內(nèi)瘺血管壓力增加，下機(jī)時壓迫不當(dāng)，易導(dǎo)致出血現(xiàn)象發(fā)生，增加了發(fā)生瘤樣擴(kuò)張的可能性；同時，肘部動靜脈內(nèi)瘺多采用端側(cè)吻合或側(cè)側(cè)吻合，往往開口大小易影響靜脈側(cè)回流壓力，易導(dǎo)致上臂血管瘤樣擴(kuò)張；而相比較而言，腕部動靜脈內(nèi)瘺血管纖細(xì)，管徑細(xì)小，壓力較低，易壓迫，少出血故血管瘤樣擴(kuò)張較為少見。由此可見，只要術(shù)者在術(shù)中嚴(yán)格控制開口大小，術(shù)后加強(qiáng)內(nèi)瘺的護(hù)理和宣教，血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率必然會明顯下降。

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R459.5

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1003—6350(2013)01—0066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0028

2012-04-06)

成杰。E-mail：chengjdcyy@qq.com