于 煒 青海省中醫(yī)院（西寧810000）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar dise herniation，LDH）是腰椎間盤(pán)退行性變或外力作用，引發(fā)纖維環(huán)破裂和髓核突出，刺激和／或壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致的以腰背痛和下肢疼痛、麻木為主的臨床綜合征［1］。目前，腰椎間盤(pán)突出癥的治療措施有手術(shù)和保守治療，約80～90%的腰椎間盤(pán)突出癥患者可以通過(guò)保守治療而取效，僅有15%左右的患者考慮手術(shù)干預(yù)［2］。西藥一般選用脫水藥，甾體類(lèi)抗炎藥，牽引、理療等方法；而中醫(yī)藥治療更具有副作用少、花費(fèi)少、安全性高的優(yōu)勢(shì)［3］。

腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)的腰痛病范疇。大多學(xué)者認(rèn)為腰痛病主要病理因素包括外傷、勞損致氣血阻滯而腰痛；年邁、房勞導(dǎo)致腎虛而腰痛；風(fēng)寒濕邪阻遏筋脈而腰痛［4］。本文通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，結(jié)合歷代醫(yī)家的論述，認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥的基本病機(jī)為血瘀與水濕互結(jié)為患，即血瘀氣滯、氣血運(yùn)行不暢，水濕停滯，血水互結(jié)，腰部經(jīng)脈滯塞，不通則痛。根據(jù)血瘀與水濕互結(jié)的病機(jī)設(shè)立治法為活血利水，因法設(shè)方，以黃芪、澤蘭、牛膝、川芎、延胡索為主藥。因此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，觀(guān)察活血利水方治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 納入2011年8月～2012年12月在本科門(mén)診或住院收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者60 例。納入患者均有腰痛或放射性腿痛等癥狀。經(jīng)CT 檢查確診，受試者均無(wú)手術(shù)治療的指征。治療組30例，男12例，女18例；僅腰痛且活動(dòng)受限者9例，單側(cè)腰腿痛10例，雙側(cè)腰腿痛11例；其中L4～S1椎間盤(pán)突出或膨出者為10例，病變?cè)贚4／L5者12例，L5／S1者8例；年齡32～65歲，平均（44.55±6.24）歲；病程2～14個(gè)月，平均（5.45±3.46）個(gè)月；治療前JOA 積分為16.12±4.66。對(duì)照組30例，男16例，女14例；僅腰痛且活動(dòng)受限者7例，單側(cè)腰腿痛10例，雙側(cè)腰腿痛13例；其中L4～S1椎間盤(pán)突出或膨出者為10例，病變?cè)贚4／L5 者10 例，L5／S1 者10 例；年齡30～63歲，平均（45.22±6.37）歲；病程1～12 個(gè)月，平均（5.00±2.12）個(gè)月；治療前JOA 積分為16.48±4.80。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。西醫(yī)診斷參照胡有谷主編《腰推間盤(pán)突出癥》的腰推間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18～65歲之間的患者；病程在1周以上；日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分高于10分；若已經(jīng)接受過(guò)其他保守治療，經(jīng)過(guò)3d以上的洗脫期；意識(shí)清晰，能夠配合治療，并已知情同意者。

治療方法 對(duì)照組臥床休息，采用牽引結(jié)合理療。受試者仰臥位行腰推骨盆牽引，牽引的重量按個(gè)體差異控制在7～15kg，時(shí)間持續(xù)1h，牽引后臥床休息30min。1d1次，牽引6d后休息1d，再繼續(xù)行牽引治療；理療采用北京產(chǎn)K8832－TH 熱電同步電腦中頻電療儀。1周為1個(gè)療程，共治療3周。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用活血利水方，藥物組成：黃芪50g，澤蘭15g，牛膝、川芎各20g，延胡索25g，狗脊、透骨草、甘草各10g。水煎服，1d1劑，使用SJ40永安中藥煎藥機(jī)，通過(guò)包裝機(jī)將煎好的藥液平均分裝入真空密封包裝袋，每劑中藥所煎出的藥液分裝為2包，每日空腹服用，每次1包，1d2次，1周為1個(gè)療程，服用3周。

療效標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）和日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分［11］評(píng)價(jià)治療前后的體征和癥狀。和日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分總分為30分，病情程度分級(jí)輕度者總分≤10分，10＜中度者總分≤20分，20＜重度者總分≤30分。改善率＝［（治療前分值－治療后分值）／治療前分值］×100%。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定如下：治愈指腰部疼痛、下肢放射痛基本消失，腰部功能恢復(fù)正常，直腿抬高70度以上，改善率≥75%；顯效指腰部疼痛、下肢放射痛明顯減輕，腰部活動(dòng)功能基本正常，50%≤改善率＜75%；有效指腰部疼痛、下肢放射痛減輕，腰部活動(dòng)功能部分恢復(fù)，30%≤改善率＜50%；無(wú)效指臨床癥狀及腰部功能較治療前后未改善，改善率＜30%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)樣本采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析。

治療結(jié)果 治療結(jié)束后組間JOA 評(píng)分比較 本試驗(yàn)受試者共60例，整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程沒(méi)有脫落病例。經(jīng)3周治療，兩組治療結(jié)束后組間JOA 評(píng)分比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（P＜0.05）。表明兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明活血利水方在改善患者腰痛及功能障礙方面優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療結(jié)束后JOA 評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療結(jié)束后JOA 評(píng)分比較（±s）

注：經(jīng)成對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較▲P＞0.01；經(jīng)單因素方差分析，治療后的組間比較△P＜0.05

組 別n 治療前治療結(jié)束后治療組30 16.11±4.65 6.60±4.15▲△▲對(duì)照組30 16.47±4.82 9.43±3.50

治療結(jié)束后組間VAS評(píng)分比較 經(jīng)3周治療，兩組治療結(jié)束后組間VAS評(píng)分比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05。表明兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明活血利水方治療腰椎間盤(pán)突出癥的止痛效果優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療后VAS評(píng)分比較（±s）

注：經(jīng)成對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較▲P＜0.01；經(jīng)單因素方差分析，治療后的組間比較△P＜0.05

組 別n治療前治療后6個(gè)月治療組30 6.85±0.65 1.66±0.54▲△▲對(duì)照組30 6.58±0.72 2.68±0.60

組間臨床療效比較 兩組臨床療效比較，治療組治愈9例，顯效15例，有效4例，無(wú)效2例，治療組總有效率93.33%；對(duì)照組治愈3例，顯效11例，有效10例，無(wú)效6例，對(duì)照組總有效率80.00%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析（P＜0.05），提示兩組間有療效差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

討 論 腰椎間盤(pán)突出癥大部分病例經(jīng)保守治療后可獲得良好的或較好的療效，只有部分不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作，才考慮手術(shù)干預(yù)［7］。本病的基本病理因素是腰椎間盤(pán)的退行性變，西醫(yī)對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)可歸納為三方面：機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎、椎間盤(pán)自身免疫。因此，西醫(yī)多采用藥物治療、牽引療法、物理治療等保守治療方法。但是中醫(yī)藥保守治療腰椎間盤(pán)突出癥具有更為顯著的優(yōu)勢(shì)，在降低醫(yī)療費(fèi)用、提高患者依從性方面引起了廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注［8］。

腰椎間盤(pán)突出癥屬于西醫(yī)病名，與中醫(yī)的腰痛病相當(dāng)。早在《內(nèi)經(jīng)》就有腰痛病的論述“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”。強(qiáng)力扭挫、跌倒、彎腰搬抬重物用力過(guò)度、長(zhǎng)期勞損等原因，造成腰部筋脈受損，脈絡(luò)損傷，血不循經(jīng)而溢于脈外，而致血瘀氣滯，氣血運(yùn)行不暢，筋脈拘攣，氣血運(yùn)行凝滯，津液輸布代謝障礙，水濕內(nèi)停，血水互結(jié)為?。?］。因此，本研究認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥關(guān)鍵病機(jī)為血瘀與水濕互結(jié)，血瘀為本，水停為標(biāo)。治以活血化瘀，行氣止痛，利水消腫之法［10］。

本研究采用黃芪、澤蘭、牛膝、川芎、延胡索、狗脊、透骨草、甘草?！侗窘?jīng)》曰：“牛膝主寒濕瘓痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血?dú)狻X中痛及腰脊痛”牛膝活血化瘀，引血下行為君；川芎辛散溫通，乃血中氣藥，活血祛癖兼行氣，功擅行氣活血，消腫止痛。《藥性論》曰：“川芎治腰腳軟弱”?！侗静菥V目》載：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專(zhuān)治一身上下諸痛”。延胡索辛散苦泄，活血之中兼有破瘀之功。主治血行不暢，停滯凝聚，或離經(jīng)之血積于體內(nèi)，影響氣血運(yùn)行的血瘀證；川芎、延胡索活血行氣止痛，氣行則血行，增強(qiáng)活血化瘀功效，共為臣藥?！侗静萸笳妗吩唬骸包S芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最。”黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，可收去瘀散結(jié)之功效。故重用黃芪取其益氣利水消腫，氣為血之帥，推動(dòng)血行，利水消腫而不傷正?！侗静萁?jīng)疏》曰：“澤蘭，苦能泄熱，甘能和血，酸能入肝，溫通營(yíng)血……主骨節(jié)中水氣?！闭撛唬簼商m“能破血，通久積?！惫室詽商m行水消腫，活血祛瘀，消散瘀滯止痛，與黃芪共為佐藥，加強(qiáng)利水消腫之效。配合透骨草、炙甘草。全方共奏活血利水、消腫止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)3 周的治療，活血利水方JOA 評(píng)分、VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組臨床療效比較，活血利水方治愈9例，顯效16例，有效4例，無(wú)效2例；對(duì)照組治愈3例，顯效11例，有效10例，無(wú)效6例。這說(shuō)明活血利水方在改善腰椎間盤(pán)突出癥患者腰痛及功能障礙方面優(yōu)于對(duì)照組。

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