范敏君，周 潔，何美朵

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

我院兒內(nèi)科病房是綜合性?xún)?nèi)科病房，主要收治小兒各種疾病，包括呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液等多系統(tǒng)疾病，且各學(xué)科分組細(xì)，病種獨(dú)特，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)。傳統(tǒng)的兒科護(hù)理臨床帶教在病案教學(xué)中以小講課、床邊教學(xué)查房方式為主，同學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)案書(shū)寫(xiě)。個(gè)案書(shū)寫(xiě)有固定的格式，范圍局限，針對(duì)性不強(qiáng)，不能突出兒科疾病的特點(diǎn)，同學(xué)缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，按照參考資料生搬硬套，往往內(nèi)容千篇一律，使護(hù)生對(duì)于相關(guān)疾病的概念更模糊，甚至常常出現(xiàn)把成人與兒科的護(hù)理措施相混淆，其病案分析能力得不到有效的提高。概念圖是一種能形象表達(dá)命題網(wǎng)絡(luò)中一系列概念含義及其關(guān)系的圖解，具有概念、命題、交叉連接和層級(jí)結(jié)構(gòu)等四個(gè)圖表特征［1］。在歐美國(guó)家，早在20 多年前就以一種教學(xué)模式引入護(hù)理領(lǐng)域［2］。最早確定概念是在20 世紀(jì)80 年代，是指以圖解的方式直觀的，結(jié)構(gòu)化的描述兩個(gè)或兩個(gè)以上概念之間關(guān)系的一種圖［3］。2011年3 月—2012 年2 月在我院兒內(nèi)科實(shí)習(xí)的護(hù)生采用概念圖教學(xué)法，并使用護(hù)生病案分析能力、自主學(xué)習(xí)能力及帶教滿(mǎn)意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010 年6 月—2012 年2 月在我院兒內(nèi)科實(shí)習(xí)護(hù)生102 名，均為女性。其中本科36 名，大專(zhuān)66名，平均年齡(20.9 ±1.2)歲，實(shí)習(xí)時(shí)間均為4 周。以2010 年6 月—2011 年2 月實(shí)習(xí)護(hù)生51 名為對(duì)照組，采用由帶教老師進(jìn)行小講課、床邊護(hù)理查房后由護(hù)生單獨(dú)書(shū)寫(xiě)護(hù)理個(gè)案的帶教方法。以2011 年3 月—2012 年2 月實(shí)習(xí)護(hù)生51 名為實(shí)驗(yàn)組，采用小講課、護(hù)理查房結(jié)合概念圖的教學(xué)方法進(jìn)行帶教。兩組護(hù)生在年齡、學(xué)歷、學(xué)校、在校學(xué)習(xí)情況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 概念圖基本知識(shí)培訓(xùn) 護(hù)生進(jìn)入兒科病房實(shí)習(xí)初，由帶教教師進(jìn)行概念圖基本知識(shí)的培訓(xùn)，介紹概念圖相關(guān)知識(shí)，包括背景、起源、理論知識(shí)和一般制作步驟等，并選取一個(gè)典型病例示范概念圖的繪制，使護(hù)生能初識(shí)概念圖的本質(zhì)和繪制方法。

1.2.2 分組學(xué)習(xí)及繪制 帶教老師提出和布置任務(wù)，將同一批實(shí)驗(yàn)組護(hù)生分2～3 組，每組3～4 名。選派樂(lè)于助人、組織能力強(qiáng)且學(xué)習(xí)積極主動(dòng)的護(hù)生擔(dān)任組長(zhǎng)，由帶教老師和學(xué)生共同確定學(xué)習(xí)的主題，病例從護(hù)生負(fù)責(zé)的患兒中選擇典型、具有教學(xué)意義的病案。以最佳的實(shí)踐方法收集資料，依據(jù)現(xiàn)有資料及補(bǔ)充資料，根據(jù)小兒的解剖特點(diǎn)、生理特點(diǎn)及免疫特點(diǎn)分析病因和發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)，判斷患兒現(xiàn)存和潛在的護(hù)理診斷，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，列出針對(duì)性的護(hù)理措施，把循證過(guò)程進(jìn)行梳理、濃縮，理清概念和思路，以概念圖形式表達(dá)出來(lái)。

1.2.3 成果匯報(bào)與反饋 護(hù)生分組繪制完畢后，每組各派1 名護(hù)生進(jìn)行本組概念圖的展示與匯報(bào)，同時(shí)由其他小組成員進(jìn)行補(bǔ)充講解。帶教教師進(jìn)行提問(wèn)并引導(dǎo)護(hù)生討論，幫助其了解和梳理概念中的層次與鏈接。如新生兒顱內(nèi)出血的病案討論中，分析病因和發(fā)病機(jī)制，指出各型顱內(nèi)出血的特點(diǎn)，在護(hù)理措施中強(qiáng)調(diào)生命體征、神態(tài)、眼癥狀、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、肌張力改變及瞳孔的觀察，合理用氧的重要性，及時(shí)評(píng)價(jià)缺氧的改善程度，防止氧濃度過(guò)高或用氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的氧中毒癥狀。根據(jù)患兒的實(shí)際病情制定個(gè)性化、具體的護(hù)理措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 病案分析能力 評(píng)價(jià)指標(biāo)為兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后的理論考試成績(jī)。理論考試安排在實(shí)習(xí)最后1 周，內(nèi)容為兒童生長(zhǎng)發(fā)育、兒童保健、營(yíng)養(yǎng)、新生兒疾病、兒科常見(jiàn)疾病知識(shí)及護(hù)理，滿(mǎn)分100 分，其中30 分為病案分析題。

1.3.2 帶教滿(mǎn)意情況 采用我院統(tǒng)一制定的《臨床實(shí)習(xí)帶教教師教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，評(píng)價(jià)表分為4 個(gè)1 級(jí)指標(biāo)，分別為教學(xué)態(tài)度、帶教內(nèi)容、帶教方式和教學(xué)水平，每個(gè)1 級(jí)指標(biāo)下都有若干個(gè)2 級(jí)指標(biāo)，每個(gè)2 級(jí)指標(biāo)滿(mǎn)分10 分。教學(xué)態(tài)度共有7 個(gè)2 級(jí)指標(biāo)，包括為人師表、愛(ài)崗精神和主動(dòng)關(guān)心學(xué)生等;帶教內(nèi)容共有10 個(gè)2級(jí)指標(biāo)，包括示教內(nèi)容、體格檢查示教、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)和小講課內(nèi)容等;帶教方式共有9 個(gè)2 級(jí)指標(biāo)，包括深入淺出、易于接受、床邊帶教和方式靈活等;帶教水平共有5 個(gè)2 級(jí)指標(biāo)，包括指導(dǎo)學(xué)生了解常見(jiàn)病最新動(dòng)態(tài)、了解重點(diǎn)患者身心情況、常用藥新藥的作用和系統(tǒng)健康教育等。評(píng)價(jià)表一共31 個(gè)2 級(jí)指標(biāo)，滿(mǎn)分310 分。

1.3.3 自主學(xué)習(xí)能力 采用中文版《護(hù)理自主學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度量表》(SDLRS)［4］，此量表根據(jù)悉尼大學(xué)Murray Fisher 教授發(fā)表的英文版翻譯并修訂，共40 個(gè)條目，從“非常不同意”到“非常同意”分別記做1～5 分。量表共有3 個(gè)維度:①自我管理。能夠有計(jì)劃地組織、安排學(xué)習(xí)時(shí)間，搜尋有用信息、采用合適的方法系統(tǒng)地學(xué)習(xí)，能夠自我管理。②熱愛(ài)學(xué)習(xí)。有自主學(xué)習(xí)的需求、喜歡接受新知識(shí)、喜歡接受挑戰(zhàn)、喜歡自主學(xué)習(xí)。③自我控制。對(duì)自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)，學(xué)習(xí)有目標(biāo)，能夠制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)自己的學(xué)習(xí)過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。各維度CVI 值為0.9～1.0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后考核成績(jī) 見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后帶教滿(mǎn)意情況分值 見(jiàn)表2。

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后成績(jī)考核 (分，)

表1 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后成績(jī)考核 (分，)

表2 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)后帶教滿(mǎn)意情況分值

2.3 兩組護(hù)生SDLRS 得分 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)生SDLRS 得分 (分，)

表3 兩組護(hù)生SDLRS 得分 (分，)

3 分析與討論

3.1 應(yīng)用概念圖進(jìn)行教學(xué)能顯著提高護(hù)生的病案分析能力 兒科護(hù)理一方面要面對(duì)患兒病情變化快、護(hù)理繁瑣細(xì)致的問(wèn)題，另一方面還要面對(duì)家長(zhǎng)的質(zhì)疑和不理解，給缺乏經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)護(hù)士造成較大的壓力。在這種高壓背景下，極易造成護(hù)生知識(shí)思維的短路，從而影響其業(yè)務(wù)水平的發(fā)揮和分析病案的能力。在此情況下，提高護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極思考、開(kāi)放性應(yīng)用理論知識(shí)的能力顯得尤為重要。通過(guò)概念圖的教學(xué)方式，將知識(shí)在護(hù)生不斷地學(xué)習(xí)和認(rèn)知中進(jìn)行完善，能取得更好的教學(xué)效果［5］。分析本次試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組的帶教方法，接受概念圖教學(xué)實(shí)習(xí)護(hù)生在案例分析能力得到了更大的提高。表1 顯示，經(jīng)過(guò)概念圖教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組的護(hù)生在病例分析題上的得分高出對(duì)照組護(hù)生約4 分。傳統(tǒng)的病案分析多采用護(hù)理程序法完成護(hù)理個(gè)案的書(shū)寫(xiě)，其個(gè)案通常有嚴(yán)格的寫(xiě)作規(guī)范，多傾向于線(xiàn)性思維，導(dǎo)致護(hù)生經(jīng)常從教科書(shū)上直接尋找現(xiàn)成的護(hù)理計(jì)劃，忽視了患兒的自身情況和個(gè)性特點(diǎn)［6］。概念圖中的護(hù)理診斷是根據(jù)患兒的實(shí)際病情得出的，其教學(xué)模式也較好的培養(yǎng)了護(hù)生對(duì)知識(shí)的認(rèn)知水平。可以看出，概念圖的教學(xué)方法相比于傳統(tǒng)的帶教方法，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)化為主動(dòng)探索知識(shí)，能充分調(diào)動(dòng)護(hù)生的主觀能動(dòng)性和問(wèn)題分析能力。由于整個(gè)概念圖的繪制過(guò)程具有較強(qiáng)的邏輯性，這對(duì)提高護(hù)生的知識(shí)系統(tǒng)化能力具有較好的引導(dǎo)，這在在兒科護(hù)理上顯得尤為重要。兒童往往不善言語(yǔ)，很難清楚地說(shuō)明自身需求和身體狀態(tài)，只有通過(guò)仔細(xì)觀察和準(zhǔn)確分析，方能準(zhǔn)確判斷患兒的需求，并應(yīng)用課堂中學(xué)到的知識(shí)對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)護(hù)理。

3.2 應(yīng)用概念圖可以改善帶教滿(mǎn)意度 在應(yīng)用概念圖代替?zhèn)鹘y(tǒng)護(hù)理個(gè)案不僅能提高護(hù)生的病例分析能力，同時(shí)能提高護(hù)生對(duì)帶教老師的滿(mǎn)意度，概念圖法改變了過(guò)去以帶教老師為中心的教學(xué)方法，而改之以護(hù)生為中心，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在實(shí)習(xí)結(jié)束后的評(píng)教評(píng)學(xué)中表示，此種教學(xué)方法使護(hù)生通過(guò)組織復(fù)雜的病例信息，變“被動(dòng)學(xué)習(xí)”為“主動(dòng)學(xué)習(xí)”，變“記憶為主”為“理解為主”，既能夠拓寬學(xué)生的思維能力，又可培養(yǎng)護(hù)生小組協(xié)作能力，較之與傳統(tǒng)帶教單向講解、小講課等模式，更能夠發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性，使護(hù)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量有所上升。

3.3 應(yīng)用概念圖可以提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力 表3 顯示，在病例分析中應(yīng)用概念圖可以明顯提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力，實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在SDLRS 總分高于對(duì)照組約14 分。與實(shí)驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行交流發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)生認(rèn)為概念圖的學(xué)習(xí)方法形式新穎，且涉及內(nèi)容寬泛，不僅僅局限于課本中的理論知識(shí)，且在實(shí)習(xí)中需要帶著求新、好學(xué)的眼睛，發(fā)現(xiàn)事與事之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并通過(guò)查找相關(guān)書(shū)籍資料，向護(hù)士及醫(yī)生咨詢(xún)等多種途徑找到答案。這種方式培養(yǎng)了他們尋找問(wèn)題，解決問(wèn)題和靈活使用知識(shí)的能力。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，不僅能學(xué)以致用，還能發(fā)現(xiàn)并找到課堂學(xué)習(xí)中所沒(méi)有接觸過(guò)的新問(wèn)題和答案。概念圖的教學(xué)方法鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，尋找問(wèn)題的解決方法，且其小組學(xué)習(xí)的模式讓個(gè)體在同輩群體中相互交流與模仿，同伴的學(xué)習(xí)行為和榜樣示范對(duì)學(xué)習(xí)者的自主學(xué)習(xí)過(guò)程和效果產(chǎn)生重要的影響［7］。

3.4 在病房應(yīng)用概念圖的優(yōu)點(diǎn)及弊端 概念圖作為一種教學(xué)手段，在國(guó)內(nèi)目前多應(yīng)用于護(hù)理理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，由教師提供臨床病例，學(xué)生在預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)章節(jié)后進(jìn)行概念圖的繪制。概念圖作為一種有效地教學(xué)工具，通過(guò)構(gòu)建概念圖將系統(tǒng)知識(shí)的各個(gè)節(jié)點(diǎn)聯(lián)系起來(lái)，需要系統(tǒng)的理論知識(shí)為依托，而繪制概念圖的過(guò)程則是增加知識(shí)面的過(guò)程，能有效地提高護(hù)生的學(xué)習(xí)自主性，大大提升護(hù)生的病案分析能力，同時(shí)能夠培養(yǎng)其從多方面獲得信息及與他人合作的能力。雖然概念圖應(yīng)用于臨床具有積極有效的一面，但仍存在一定的弊端。由于概念圖的制作需要資料收集、確定概念、繪制概念圖、反思并修改等多個(gè)步驟，所耗費(fèi)的時(shí)間有所增加。另外，由于目前尚缺乏對(duì)概念圖客觀科學(xué)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，需要帶教者對(duì)概念圖教學(xué)有深刻的認(rèn)識(shí)和較高的業(yè)務(wù)知識(shí)水平，極易造成時(shí)間精力投資多而教學(xué)效果不佳的結(jié)果。

4 小結(jié)

概念圖作為一種可視化的表示方法，能將隱性的知識(shí)用直觀、簡(jiǎn)明的方法表現(xiàn)出來(lái)，概念圖應(yīng)用于兒科病案教學(xué)在改善教學(xué)秩序的情況下能較大地增強(qiáng)護(hù)生的病案分析能力和自主學(xué)習(xí)能力，能夠從小兒的年齡特點(diǎn)著手，根據(jù)其解剖、生理、免疫特點(diǎn)分析病因及發(fā)病機(jī)制，提出主要護(hù)理診斷、護(hù)理上的要點(diǎn)和難點(diǎn)，制定貼切的護(hù)理措施，使護(hù)生對(duì)兒科護(hù)理學(xué)的認(rèn)識(shí)趨于理性化，有利于護(hù)生全面掌握兒科護(hù)理的內(nèi)容，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

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