沈 敏，李瓊穎，周 燁，高 燕，毛潔敏

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種不能完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，多與肺部對有害顆粒與氣體的異常炎癥反應相關［1］。COPD 患者疾病遷延進展，反復發(fā)作，肺功能減退，漸進性體力喪失，影響日常生活能力。聚焦解決模式是由Steve de Shazer 于20世紀70 年代末提出，與傳統(tǒng)的問題解決模式相比，該模式是一種充分尊重個體、相信個體的力量及自身資源和潛能的干預模式［2］。本研究旨在研究聚焦解決模式對改善老年COPD 患者運動能力的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 2010 年10 月—2012 年6 月我院收治COPD 患者100 例，其中男69 例，女31 例，年齡60～84歲，中位年齡73 歲。其診斷均符合2007 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病診治指南標準(修訂版)［1］?；颊呔浄喂δ軝z查及影像學檢查確診為COPD 的患者，即肺功能2 級及以上者;FEV1(第1 秒用力呼氣容積)/FVC(用力最大肺活量)＜70%;30%≤FEV1pred% ＜80%。研究對象均知情同意。排除標準:①合并心腦肝腎和代謝等器質性病變患者;②符合COPD 急性加重收入重癥監(jiān)護病房指征者;③患者不配合導致護理干預無法實施者。④經護理人員解釋后表示拒絕合作，不同意入選者。

1.2 方法

1.2.1 分組 將100 例患者根據入院時間的順序按隨機數字表法分成實驗組和對照組各50 例。

1.2.2 干預方法 對照組予以常規(guī)治療，即按醫(yī)院治療、護理常規(guī)外只接受一般健康指導，如戒煙、預防感冒和呼吸功能鍛煉等;實驗組在此基礎上采用聚焦解決模式加強對有效咳嗽、呼吸功能鍛煉等進行指導。兩組接受相同的內科藥物治療方案。聚焦解決模式主要分為5 個步驟:①描述問題:入組當天對患者進行6 min 步行測試(6MWT)，讓患者從6 min 內的步行距離了解自身的運動能力。對患者已掌握的健康管理能力進行評估，了解患者是否真正掌握有效咳嗽和呼吸功能鍛煉的方法。②構建目標:通過評估后，對患者不當的鍛煉行為給予更正。與患者一起構建目標，假設呼吸功能鍛煉是正確且符合患者自身情況的，那么可以有效改善患者呼吸困難的情況，可以承受更多的日常生活活動。假設有效咳嗽是切實有效的，讓肺部積痰排除體外，不僅可以改善肺功能，還可以降低肺部感染的可能性，減輕COPD 的癥狀。③探查例外:鼓勵患者講述曾經自己通過怎樣的努力使呼吸困難減輕。比如通過正確的縮唇呼吸，使呼氣時間延長，呼吸肌得到鍛煉，改善了呼吸功能。通過對以往成功事件的回憶，使患者堅定呼吸功能鍛煉的意義。④實施反饋:在進行一段時日的呼吸功能鍛煉后，通過電話跟蹤隨訪詢問患者呼吸困難有無改善，包括患者自身感受和6MWT結果。6MWT 本身也是一種鍛煉方式，對患者耐力的訓練有一定作用。但是需正確指導患者該測試的方法，并且在有他人在場情況下進行訓練測試，以免意外情況發(fā)生。研究者對患者正性結果進行肯定;對負性結果檢查目標是否訂得過高、過大，可行性方面是否有問題，及時糾正偏差。⑤評價階段:實施3 個月后，再次對患者進行6MWT，評估干預效果。患者在院期間由研究者教會其聚焦解決模式的執(zhí)行步驟;出院后，每2 周電話隨訪1 次，共8 次。

1.2.3 評價指標 實施前后予以6MWT 和肺功能測定。

1.2.3.1 6MWT 測試方法 根據美國胸科協(xié)會2002年頒布的《Guidelines for the Six-Minute Walk Test(6 min 步行試驗指南)》［3］(指南)，在平坦的地面劃30 m直線，兩端各置一座椅，受試者沿直線盡可能快速來回行走，直到6 min 時停止，測量步行距離。每過1 min提醒測試者剩余時間，并且適當鼓勵?；颊呖赏Ｏ滦菹?，但計時仍舊進行。但若發(fā)生胸痛、難以忍受的呼吸困難、下肢痙攣、步履蹣跚、冒虛汗、面色蒼白、SPO2下降(低于85%)和患者無法耐受等情況下，測試立刻結束。對于6MWT 的測試結果，更應該注重的是治療前后步行距離的對比［3］。

1.2.3.2 肺功能測定 兩組患者于研究前后分別檢查肺功能:FEV1、FVC，計算FEV1/FVC、FEV1 pred%。正常人FEV1 pred%≥80%，應用支氣管舒張劑后FEVl/FVC% ＜70% 可認為存在不完全可逆性氣流受限［1］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0 軟件，采用t 檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 3 個月后，100 例患者中，失訪10 例，其中2 例死亡。最終完成研究90 例，其中，實驗組47例，對照組43 例。兩組患者在入組時年齡、性別、文化程度、患病時間、肺功能結果測定和6MWT 等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.2 兩組患者6MWT 和肺功能測定結果 見表1。

表1 兩組患者6MWT 和肺功能測定結果 (±s)

表1 兩組患者6MWT 和肺功能測定結果 (±s)

3 討論

3.1 呼吸功能鍛煉的重要性 COPD 患者由于長期氣道阻塞，肺和胸廓的順應性下降，肺膨脹過度，呼吸表淺而短促，無法保證有效的通氣量，從而增加氧耗，誘發(fā)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。日常生活、活動常受疾病所累，導致生活自我照顧能力下降。對COPD 患者進行呼吸功能鍛煉所產生的臨床效益已是有目共睹，護士在這方面的承擔著相當一部分的工作量。但是傳統(tǒng)的健康教育模式多以說教灌輸為主。教育者過分強調患者是否已經掌握知識點，及對遵醫(yī)行為的依從性。沒有意識到患者可以對自己的健康進行管理而且也有責任去自我管理，忽略了患者的主動性及積極性。本研究采取聚焦解決模式這樣一種新型的健教模式對患者有效咳嗽、呼吸功能鍛煉等方面進行宣教。在患者正確掌握鍛煉方法等的情況下，構建目標使患者看到鍛煉益處，用曾經成功的體驗來鼓勵患者繼續(xù)朝著目標努力。定期對患者進行評估和反饋，對干預過程中出現的偏離及時進行糾正，最終給予一個總體評價，達到呼吸功能改善的目的。此模式充分與患者自身情況相結合，能體現出個性化護理的長處及優(yōu)勢。

3.2 提高COPD 患者的運功耐力 目前認為，6MWT是一項便于操作、易于耐受、能較好反映患者日常運動狀況的運動耐力試驗［4］。它操作方法簡單、設備要求低、測定過程低風險便于臨床護理研究推廣。6MWT主要用于各種慢性疾病患者運動能力的綜合評估，COPD 為其適應證之一，它還可用于評估各種治療干預措施的療效。在《指南》中給出了一些參考數據，如一項研究中，117 例健康男性約為580 m，173 例健康女性約為500 m;另一項研究報道，51 例健康老人的平均6MWT 為630 m［3］。從本研究的結果看到，肺功能2級及以上的COPD 患者在干預前步行結果已低于健康人，即使在聚焦解決模式運用后，實驗組仍無法達到健康人群的參考指標，這可能與疾病的進行性發(fā)展有關。但是從與對照組的結果比較可以看到，實驗組的進步是有統(tǒng)計學意義的，說明該模式有臨床應用價值。

3.3 聚焦解決模式的作用 聚焦解決模式有別于傳統(tǒng)的問題解決模式，對護理工作又提出了新的要求:護理工作不僅僅是解決問題，還應包括對自身和患者創(chuàng)造力和想像力的培養(yǎng)，調動各種資源來維護健康。聚焦解決模式強調護理應當包含3 個階段:①深入了解患者的需求以及可以利用的資源，而不僅僅是關注診斷;②構建和發(fā)揮患者的資源優(yōu)勢，激發(fā)患者的潛能以利于患者的康復和適應;③幫助患者拓展習得的技能和資源，并且學會利用更多的社會支持［5］。在日后的護理干預中，該模式亦可運用其他各類急慢性病的宣教。

4 小結

聚焦解決模式是將患者放在問題的主導地位上，是由患者自主參與，自我管理，自我解決和自我升華的過程。聚焦解決模式能促進COPD 患者自覺進行呼吸功能鍛煉，從而改善患者的肺功能，有助于提升COPD患者的生活質量。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8-17.

［2］McAllister M.Doing practice differently:solution-focused nursing［J］.J Adv Nurs，2003，41(6):528-535.

［3］ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS statement :guidelines for the six-minute walk test［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，166(1):111-117.

［4］張劭夫.六分鐘行走試驗:運動耐力評價的方法及臨床意義［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(5):894-897.

［5］駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護理中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42(6):568-570.