鄧永輝，苑凱華，李 勤，蔡金輝

黃褐斑是亞洲人面部常見且難治的色素性皮膚病之一，多見于育齡期婦女，男女比例約為1∶9[1]。其發(fā)病與妊娠、強(qiáng)烈的日曬、化妝品的應(yīng)用或口服避孕藥等多種因素有關(guān)，療效不確定。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用氨甲環(huán)酸治療黃褐斑。2011 年6 月～2012 年4 月，我科采用Q 開關(guān)1064 nm 激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

100 例女性黃褐斑患者均來自我院整形科門診，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。年齡30 ～45（32±11.32）歲。進(jìn)行簡單隨機(jī)抽樣將100 例患者分為A、B 兩組，每組各50 例。皮損分布：蝶形型70%，面上部型9%，面下部型12%，泛發(fā)型9%。Fitzpatrick 光生物學(xué)分型：Ⅲ型76 例，Ⅳ型24 例。應(yīng)用Wood 燈判斷黃褐斑類型：表皮型36 例，混合型64 例；無真皮型。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①光敏感者；②孕婦及并發(fā)有嚴(yán)重肝臟、心血管等疾病者；③其他疾病如顴部褐青色痣、Riehl 黑變病及色素性光化性扁平苔蘚等引起的色素沉著。所有入選者均簽署知情同意書，治療前后照片存檔。

1.2 治療方法

1.2.1 儀器和參數(shù) Nd：YAG 激光（歐洲之星公司，F(xiàn)otonaQX），波長1064 nm，脈寬4 ～6 ns，光斑直徑2 ～8 mm，最大能量1 000 mJ，最大能量密度12.5 J /cm2，最高頻率10 Hz。

1.2.2 治療方法 所有患者均采用Q 開關(guān)1064 nm激光治療，每次間隔8 周，共治療3 次，即3 個(gè)療程共6 個(gè)月。A 組在Q 開關(guān)1064 nm 激光治療過程中同時(shí)口服氨甲環(huán)酸0.25 g，每日2 次。B 組單純用Q開關(guān)1064 nm 激光治療。根據(jù)患者年齡、膚色、色斑情況及照射時(shí)皮損處的反應(yīng)設(shè)置激光參數(shù)。治療頭與皮膚間距4 ～5 cm 平行均勻照射，呈90°垂直于皮膚表面，一般均勻照射3 ～4 次。治療劑量原則上根據(jù)患者皮膚的治療反應(yīng)來判定，以皮膚治療后微紅為度，能量密度2.5 ～3.5 J/cm2、6 mm 光斑、10 Hz 頻率治療。術(shù)后冰敷20 ～30 min。治療期間禁止使用其他祛斑、美白化妝品，注意防曬。復(fù)診時(shí)詳細(xì)詢問前一次治療后的療效及不良反應(yīng)，并根據(jù)“不良反應(yīng)最少的情況下盡可能接近治療最大能量”的原則，對(duì)能量、重疊度及掃描次數(shù)等進(jìn)行調(diào)整。

1.3 療效制定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床醫(yī)師的觀察、照片對(duì)比，結(jié)合患者的主訴，對(duì)皮損的面積和顏色進(jìn)行療效評(píng)估。療效判定標(biāo)準(zhǔn)分為4 個(gè)等級(jí)?；局斡喝庋垡暽呙娣e消退＞90%，顏色基本消退；明顯消退：肉眼視色斑面積消退＞60%，顏色明顯變淡；好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退＞30% ，顏色變淡；無效：肉眼視色斑面積消退＜30 %，顏色變化不明顯[2]。治愈率=基本治愈人數(shù)/總治療人數(shù)；有效率=（基本治愈人數(shù)+明顯消退人數(shù)）/總治療人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 10. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

3 個(gè)療程結(jié)束后，A 組基本治愈23 例，明顯消退14 例，好轉(zhuǎn)11 例，無效2 例，基本治愈率為46%，總有效率為74%，療效對(duì)比范例見圖1；B 組基本治愈9 例，明顯消退7 例，好轉(zhuǎn)26 例，無效8 例，基本治愈率為18%，有效率為32%。兩組療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0. 05）。

2.2 不良反應(yīng)

圖1 Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑患者治療前后對(duì)比

兩組患者在Q 開關(guān)1064 nm 激光治療后均出現(xiàn)輕中度紅斑，冷敷0.5 ～2 h 后逐漸消退，B 組中有2 例患者因?yàn)槠つw敏感，治療后發(fā)生風(fēng)團(tuán)反應(yīng)，并出現(xiàn)少量紅色丘疹，經(jīng)冷敷和對(duì)癥處理后消退，未出現(xiàn)瘢痕和繼發(fā)感染；有7例治療后出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著，未予處理，均在3 ～6 個(gè)月后逐漸消退。A 組口服氨甲環(huán)酸期間，4 例出現(xiàn)腹部不適、消化不良，2 例出現(xiàn)月經(jīng)量明顯減少、月經(jīng)血塊，未出現(xiàn)色素沉著。

3 討論

黃褐斑病因復(fù)雜，治療傳統(tǒng)上常采用維生素C、維生素E 和還原型谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)、托吡酯、川芎嗪等系統(tǒng)用藥，以及中醫(yī)中藥辨證調(diào)理治療。外用氫醌、維A 酸、熊果苷、糖皮質(zhì)激素及中藥面膜等局部治療，但時(shí)間長且療效不甚滿意[3]。傳統(tǒng)的物理治療方法如冷凍、皮膚磨削、CO2激光及電離子治療術(shù)等因易造成局部色素脫失或持續(xù)性色素沉著、遺留瘢痕等不良反應(yīng)而被淘汰。臨床上單一運(yùn)用物理或中藥內(nèi)服、外調(diào)的方法治療黃褐斑均不甚理想。

Q 開關(guān)激光基于選擇性光熱作用[4]，其脈沖時(shí)間能縮短到4 ～ 6 ns，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高能量的脈沖激光，使靶組織（黑素顆粒）被粉碎成非常小的顆粒后被組織內(nèi)巨噬細(xì)胞所清除，而周圍正常組織無損傷[5]。但其缺點(diǎn)是靶組織吸收少、爆破不夠，單一提高能量，會(huì)造成對(duì)周邊皮膚組織和基膜的損害，有增加色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)中單純應(yīng)用Q 開關(guān)1064 nm 激光治療黃褐斑的有效率僅為32%，色素沉著的發(fā)生率高達(dá)14%。

氨甲環(huán)酸于上世紀(jì)70 年代應(yīng)用于治療月經(jīng)過多。用于治療黃褐斑的作用機(jī)制目前尚不明確，最被所認(rèn)同的可能機(jī)制是：其化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸部分相似，均有一個(gè)羧基，容易產(chǎn)生競爭性抑制，即氨甲環(huán)酸代替酪氨酸與酶結(jié)合，從而減少酪氨酸代謝的最終產(chǎn)物黑素的合成，因而具有褪色素作用[6]。在本研究治療黃褐斑的過程中，Q 開關(guān)1064 nm 激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸能有效減輕黃褐斑的皮損，減少激光治療后的色素沉著，有效率達(dá)到74%，比單純用Q 開關(guān)1064 nm 激光更有效，且無患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。國外有報(bào)道黃褐斑患者連續(xù)服用氨甲環(huán)酸30 個(gè)月未見明顯不良反應(yīng)[7]，國內(nèi)亦報(bào)道患者連續(xù)服用15 個(gè)月未見明顯不良反應(yīng)[8]。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本研究臨床觀察結(jié)果，我們初步認(rèn)為口服氨甲環(huán)酸可作為一種有效的治療黃褐斑的輔助療法，但氨甲環(huán)酸潛在的系統(tǒng)性不良反應(yīng)不容忽視，最常見的是胃腸不適（如惡心、嘔吐和腹瀉），亦有血栓栓塞、心肌梗塞、肺動(dòng)脈栓塞的個(gè)案報(bào)道。因此，黃褐斑患者的用藥劑量和用藥時(shí)間仍待進(jìn)一步臨床總結(jié)。本研究未涉及口服氨甲環(huán)酸停藥后的長期隨訪，因此筆者尚不能確定停藥后是否會(huì)出現(xiàn)黃褐斑復(fù)發(fā)或加重。

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