扈容英，喻 楠，張?jiān)葡?，尚元元，董靈娣，高永龍，李 東

侵襲性真菌感染又稱深部真菌感染，是指真菌侵犯皮下組織、黏膜和內(nèi)臟所引起的感染性疾病，這類(lèi)感染主要發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)是醫(yī)院危重患者相對(duì)集中的病區(qū)，大多數(shù)患者由于病情危重，均存在多種導(dǎo)致深部真菌感染的高危因素，因而在ICU 深部真菌感染發(fā)生率高。本文以2011 年1 月～2012 年6 月入住我院ICU 經(jīng)篩選符合條件的231 例患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析和研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

入選的231 例均為2011 年1 月～2012 年6 月入住我院ICU 并發(fā)生院內(nèi)感染的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①以真菌感染入院或以其他疾病入院但并發(fā)真菌感染者；②入院＜2 d 出現(xiàn)感染癥狀者；③入院3 d 內(nèi)死亡者。④入院后1 周之內(nèi)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)出者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2003 年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]和2007 年重癥患者侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)）制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本文采用前瞻性對(duì)照研究?；颊咦匀胱CU 之日起，按統(tǒng)一的調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行逐日隨訪，直至患者轉(zhuǎn)出ICU 48 h 后。對(duì)于死亡或自動(dòng)出院的患者調(diào)查時(shí)間截止到患者死亡或自動(dòng)出院之日。調(diào)查內(nèi)容包括：①一般情況：性別、年齡、住院日；②基礎(chǔ)疾病；③記錄是否有侵入性操作，包括氣管插管、氣管切開(kāi)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、鼻飼管、胸腔和腹腔引流管等，并記錄留置時(shí)間；④記錄抗菌藥物應(yīng)用情況（包括種類(lèi)及時(shí)間、是否聯(lián)合用藥、發(fā)生真菌感染時(shí)所用抗菌藥物）及抗真菌藥物應(yīng)用情況；⑤記錄血紅蛋白、血糖、血漿白蛋白等生化檢驗(yàn)指標(biāo)。

1.2.2 標(biāo)本采集 ①血液：在患者寒戰(zhàn)或發(fā)熱初期采集血液立即送檢。③痰液：收集痰液前指導(dǎo)患者用溫開(kāi)水清洗或漱口去除口腔表面菌，再用勁咳出痰液，對(duì)咳痰有困難的患者也可通過(guò)纖維支氣管鏡吸取痰液,放入無(wú)菌容器內(nèi)送檢。④尿液：留取清潔中段尿于無(wú)菌尿培養(yǎng)管中；對(duì)導(dǎo)尿患者，可先用75%乙醇消毒導(dǎo)管采集部位，用無(wú)菌注射器從導(dǎo)尿管采集尿液5 ～10 ml 送檢。⑤無(wú)菌體液（漿膜腔積液、腦脊液）：采用無(wú)菌穿刺術(shù)取得漿膜腔積液、腦脊液≥ 1 ml，放入無(wú)菌試管中立即送檢。⑥分泌物拭子：對(duì)開(kāi)放性感染和已破潰的化膿灶先用無(wú)菌生理鹽水沖洗表面污染菌，再用滅菌拭子采集膿液及病灶深部的分泌物；對(duì)閉鎖性膿腫用無(wú)菌注射器穿刺抽取膿汁，放入無(wú)菌試管中立即送檢。

1.2.3 真菌直接鏡檢、培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn) ①直接鏡檢：采集的標(biāo)本置于玻片上，加 1 滴 10%KOH 溶液，蓋上蓋玻片， 放置片刻或微加熱，先低倍鏡下鏡檢有無(wú)菌絲或孢子，后高倍鏡下觀察其形態(tài)特征。尿液、胸腔積液、腹水等標(biāo)本離心后取沉淀物涂片鏡檢。②培養(yǎng)鑒定：根據(jù)標(biāo)本種類(lèi)的不同接種在不同培養(yǎng)基上，在25 ℃、37 ℃的孵育箱內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，每 24 h觀察 1 次結(jié)果。分離酵母樣真菌，接種于科瑪嘉顯色培養(yǎng)基上，25 ℃培養(yǎng)，24 ～48 h 觀察結(jié)果。念珠菌顯色培養(yǎng)基不能鑒定的、及其他酵母類(lèi)型及非酵母類(lèi)真菌采用全自動(dòng)微生物分析，以及根據(jù)菌落生長(zhǎng)特點(diǎn)、鏡下菌絲和孢子形態(tài)進(jìn)行鑒定。若分離培養(yǎng)出絲狀真菌，則采用棉藍(lán)染色，顯微鏡下觀察其菌落形態(tài)，依據(jù)形態(tài)確定菌種類(lèi)型。③ 藥敏試驗(yàn)：藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)梅里埃公司 ATB Fungus 3 藥敏卡對(duì) 5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑進(jìn)行藥敏測(cè)定，并嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作和判定結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的差異性檢驗(yàn)采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究入選的231 例患者中深部真菌感染37 例，發(fā)生率為16.02%。37 例真菌感染者中男24 例、女13 例，平均年齡65.7 歲，平均住院時(shí)間30.46 d。真菌感染患者年齡分布情況 ：≤30 歲2 例（5.41%），30 ～40 歲2 例（5.41%），40 ～50 歲6 例（16.22%），50 ～60 歲5 例（13.51%），60 ～70 歲7 例（18.92%），70 ～80 歲12 例（32.43%），80 ～90 歲3 例（8.11%）。

2.2 深部真菌感染的菌種構(gòu)成和藥敏試驗(yàn)

感染真菌的37 例患者中共分離出菌株45 株，其中白念珠菌18 株（40.0%），熱帶念珠菌13 株（28.90%），光滑念珠菌6 株（13.33%），近平滑念珠菌2 株(4.44%)，克柔念珠菌1 株(2.22%)，無(wú)名念珠菌1 株(2.22%)，新生隱球菌1 株(2.22%)，煙曲霉3株(6.67%)。對(duì)34 例患者進(jìn)行了真菌藥敏檢測(cè)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 深部真菌感染的部位分布

37 例真菌感染患者呼吸道感染11 例（29.73%），泌尿系統(tǒng)感染7 例（18.92%），血液感染7 例（18.92%），呼吸道+泌尿系統(tǒng)感染4 例（10.81%），腹腔感染4 例（8.89%），呼吸道+腹腔+泌尿系統(tǒng)感染2 例（5.41%），胸腔感染1 例（2.70%），神經(jīng)系統(tǒng)感染1例（2.70%），其他部位感染2 例（5.41%）。

2.4 深部真菌感染患者檢出真菌的標(biāo)本來(lái)源

從37 例深部真菌感染患者的痰液檢出真菌17株（37.78%），尿液檢出13 株（28.89%），血液檢出7 株（15.56%），胸腔和腹腔積液檢出5 株（11.11%），腦脊液檢出1 株（2.22%），其他標(biāo)本檢出2 株（4.44%）。

2.5 深部真菌感染患者的原發(fā)疾病

胸、腹腔感染 19 例，菌血癥14 例，2 型糖尿病14 例，膿毒血癥并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）11 例，實(shí)體腫瘤（食管、胃腸道、肺及婦科腫瘤等）10 例，重癥肺炎并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）9例，腹部手術(shù)（胃及腸段部分切除、造瘺術(shù)等）8 例， 急性腎功能不全6 例，急性腦血管意外6 例，創(chuàng)傷（急性閉合性胸腹部損傷、急性內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷、多發(fā)骨折并發(fā)軟組織損傷）6 例，失血性休克（消化道出血、外傷）4 例，血液透析4 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)狼瘡危象、皮肌炎并發(fā)急性肺間質(zhì)病變、胸椎結(jié)核各1 例。

2.6 真菌感染與非真菌感染患者危險(xiǎn)因素分析

真菌感染與非真菌感染患者危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表2。

2.7 治療與轉(zhuǎn)歸

37 例深部真菌感染患者中除3 例沒(méi)有行真菌藥敏檢測(cè)外，其余34 例患者進(jìn)行了真菌藥敏檢測(cè)。32例接受了抗真菌治療，療程為2 ～30 d。抗真菌治療以單藥為主，治療藥物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬凈。單藥治療19 例（單用氟康唑者15 例，單用伏立康唑 3 例，單用伊曲康唑者1 例），聯(lián)合用藥13 例（5 例經(jīng)氟康唑治療無(wú)效后改為伏立康唑治療，6 例經(jīng)氟康唑治療無(wú)效改為卡泊芬凈治療，1 例在給予伊曲康唑治療無(wú)效后改為伏立康唑，1 例在給予氟康唑、伏立康唑治療均無(wú)效后改為卡泊芬凈治療）。32 例患者均使用了唑類(lèi)藥物治療，有效10 例，治愈率為31.25%。7 例氟康唑治療無(wú)效的患者改用卡泊芬凈治療后1 例治愈，其余死亡或放棄治療。

3 討論

侵襲性真菌感染是嚴(yán)重威脅患者生命的感染性疾病。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新的有效治療措施的推出，許多疾病的病死率得到不同程度的控制，患者的生命得以延長(zhǎng)，但也造成在 ICU 接受治療的有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫功能?chē)?yán)重低下的患者數(shù)量明顯增加，使患者感染院內(nèi)獲得性條件致病真菌的機(jī)會(huì)上升[3]，需引起臨床醫(yī)師的高度重視。

3.1 深部真菌感染的臨床特點(diǎn)

本次研究中入選的231 例患者中有37 例發(fā)生真菌感染，其中確診8 例，臨床診斷17 例，擬診12例，真菌感染的發(fā)生率為16.02%。從患者血液、尿液、痰液、胸腔積液、腹水、腦脊液等標(biāo)本中共分離出菌株45 株，念珠菌屬41 株，占 91.11% ,是院內(nèi) ICU 侵襲性真菌感染的主要菌屬，其中白念珠菌占 40.0%，是主要菌種，其次是熱帶念珠菌、光滑念珠菌、曲霉。真菌感染部位以下呼吸道感染最為常見(jiàn)，其次是泌尿系統(tǒng)、血液感染。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，抗真菌藥物對(duì)深部真菌的敏感性分布有明顯的種間差異?？傮w來(lái)說(shuō)白念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均有高度的敏感性，但熱帶念珠菌對(duì)氟康唑、伊曲康唑是濃度依賴性敏感，光滑念珠菌對(duì)氟康唑是濃度依賴性敏感，對(duì)伊曲康唑存在不同程度的耐藥，而克柔念珠菌對(duì)氟康唑則是天然耐藥。

表1 真菌感染患者真菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 （株）

表2 真菌感染與非真菌感染患者相關(guān)因素對(duì)比 [例(%)]

3.2 深部真菌感染危險(xiǎn)因素分析

年齡：深部真菌感染組患者平均年齡為65.7 歲，非真菌感染組為52.2 歲。真菌感染可發(fā)生于各年齡段，但以60 ～90 歲老年患者多見(jiàn)，占59.45%。老年患者為醫(yī)院內(nèi)真菌感染的高危人群，老年人一方面因各器官生理功能減退，免疫功能下降；另一方面老年患者體弱，患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，接受各種侵入性檢查的機(jī)會(huì)增多，容易發(fā)生真菌感染。

基礎(chǔ)疾?。捍舜握{(diào)查顯示，我院ICU 真菌感染患者中有19 例是由于各種原因（如胃腸穿孔、腸瘺等）所致的胸、腹腔感染。長(zhǎng)期存在的腹腔感染一方面改變了腸道的正常環(huán)境，破壞腸道的正常功能，腸道可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的損傷或缺血，從而為細(xì)菌移位、定植及真菌感染的發(fā)生創(chuàng)造了有利的條件[4,5]。另外有11 例患者是膿毒血癥并發(fā)多器官功能障礙綜合征、10 例患者血液中培養(yǎng)出細(xì)菌。面對(duì)嚴(yán)重的膿毒血癥，一方面需要使用廣譜抗生素抗感染治療，但抗感染的同時(shí)也增加了真菌感染的機(jī)會(huì)；另一方面存在的膿毒血癥會(huì)抑制單核細(xì)胞和Th1 細(xì)胞和干擾素（IFN）-γ的活性，從而進(jìn)一步削弱了機(jī)體的防御機(jī)制，大大增加了患者真菌感染的機(jī)會(huì)[6,7]。

住院時(shí)間：本研究中真菌感染患者平均住院日為30.46 d，非真菌感染患者為23.78 d。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)約有1/3 的ICU 醫(yī)務(wù)人員的雙手念珠菌屬檢測(cè)呈陽(yáng)性，并且可以反復(fù)從患者及工作人員身上分離出這種菌株，說(shuō)明在同一個(gè)病區(qū)中念珠菌可能存在水平傳播[8]，并且定植率會(huì)隨著患者在ICU 住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，定植率可超過(guò)50%[9]。ICU 本身也是病原菌集中的場(chǎng)所，住院時(shí)間越長(zhǎng)，如果隔離或消毒措施不嚴(yán)格，容易造成交叉感染及多重感染。加之住在ICU 的患者往往病情危重，多數(shù)患有糖尿病，多使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素及留置尿管等，增加了真菌定植及感染的機(jī)會(huì)[10-12]。

3.3 醫(yī)源性因素

抗菌藥物的應(yīng)用：本研究顯示，真菌感染患者曾使用2 種以上廣譜抗菌藥物＞2 周的占73.0%，明顯高于非真菌感染患者。隨著臨床上碳青酶烯類(lèi)、3 代頭孢類(lèi)以及4 代喹諾酮類(lèi)抗生素的廣泛使用，容易導(dǎo)致真菌感染，因?yàn)榭股氐淖饔梅秶綇V，抗菌能力越強(qiáng)，導(dǎo)致真菌感染的機(jī)會(huì)就越多。此外，頻繁更換抗菌藥物、長(zhǎng)期應(yīng)用、或多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用等也是誘發(fā)真菌感染的重要原因。

各種侵入性的操作：本研究顯示真菌感染患者使用侵入性操作如氣管切開(kāi)或氣管插管、中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管的比例均高于非真菌感染患者。氣管插管或氣管切開(kāi)、留置尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等破壞了人體天然免疫屏障，使患者機(jī)體免疫功能下降，極易使皮膚、黏膜表面的真菌進(jìn)入深部組織，使真菌易于侵入機(jī)體，引起真菌感染[13,14]。

免疫功能低下：本研究中真菌感染患者低蛋白血癥、高血糖、貧血所占比例均高于非真菌感染患者。一方面病原菌在高血糖環(huán)境下能迅速繁殖，從而大大增加了真菌感染的機(jī)會(huì)，另一方面升高的血糖會(huì)導(dǎo)致中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬、殺菌及清理呼吸道的功能受損，這與念珠菌菌血癥的發(fā)展有密切關(guān)系[16-20]。貧血、低蛋白血癥往往容易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，使真菌感染大大增加。

本文對(duì)我院ICU 患者真菌感染特點(diǎn)分析結(jié)果提示：①對(duì)于真菌感染關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間，減少不必要的侵入性檢查和操作，縮短有創(chuàng)操作的時(shí)間，保證無(wú)菌操作。②合理使用廣譜抗菌藥物，盡可能不用或少用抗菌藥物。③對(duì)于感染患者應(yīng)盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血、補(bǔ)充白蛋白。④對(duì)于高血糖患者，嚴(yán)格控制血糖將有利于預(yù)防真菌感染的發(fā)生。

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