王云嶺

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我國醫(yī)療保障制度面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)與防范對策
——從儒家醫(yī)療正義觀的視角出發(fā)

王云嶺

我國醫(yī)療保障制度建基于個(gè)人主義平等主義的醫(yī)療正義觀，最終要實(shí)現(xiàn)由政府主要出資的全民醫(yī)保的保障目標(biāo)。這決定了這一醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)將來自被保險(xiǎn)者對免費(fèi)或折價(jià)醫(yī)療的依賴，由此可能帶來醫(yī)療保障制度在經(jīng)濟(jì)上的不可持續(xù)性。然而從儒家醫(yī)療正義觀的視角來看，疾病與殘疾并不是一種社會不公平，而是一種個(gè)人不幸，因此醫(yī)療保障的責(zé)任應(yīng)該從政府轉(zhuǎn)移給家庭。所以，從儒家醫(yī)療正義觀的考量出發(fā)，建立一種家庭醫(yī)療儲蓄賬戶制度以取代當(dāng)前的個(gè)人賬戶制度，可能是避免道德風(fēng)險(xiǎn)的更好選擇。

醫(yī)療保障制度； 道德風(fēng)險(xiǎn)； 儒家； 個(gè)人主義； 家庭主義； 平等主義

我國已初步建成了一個(gè)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度框架。政府期望通過這一制度解決困擾人們多年的“看病難、看病貴”問題。然而目前還很少有人意識到，由于這種全民醫(yī)保制度強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任和平等醫(yī)療，因而可能潛藏著巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)。雖然從根本上來說，任何社會福利制度都可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)，但是對于那些已經(jīng)為經(jīng)驗(yàn)所反復(fù)驗(yàn)證并被理論充分證明的道德風(fēng)險(xiǎn)，政府有責(zé)任通過制度改造來加以避免。這對于增進(jìn)整個(gè)社會的福利，并使社會保障制度更加具有正當(dāng)性，意義重大。本文試圖就我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度可能潛藏的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并從儒家醫(yī)療正義觀的視角出發(fā)，提出防范道德風(fēng)險(xiǎn)的對策。

一、全民醫(yī)保：一種個(gè)人主義平等主義的醫(yī)療保障思路

全民醫(yī)保到底體現(xiàn)了怎樣的醫(yī)療正義？上述兩份中央政府文件都強(qiáng)調(diào)要通過醫(yī)療保障制度建設(shè)實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，因此不難看出，全民醫(yī)保體現(xiàn)了一種追求全民平等醫(yī)療保健的醫(yī)療正義觀念。而這樣一種醫(yī)療正義觀念正是目前流行于西方的個(gè)人主義平等主義的醫(yī)療正義觀。自上世紀(jì)下半頁以來，受羅爾斯正義論的影響，許多西方國家都堅(jiān)信，疾病與殘疾會影響一個(gè)人在社會上競爭與發(fā)展的公平機(jī)會。為了保證機(jī)會的公平，政府有義務(wù)向每一個(gè)患病的公民提供及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，這種服務(wù)的獲得不應(yīng)受到公民的個(gè)性身份特征——特別是經(jīng)濟(jì)狀況——的影響。這種源于羅爾斯正義論的公平觀念經(jīng)丹尼爾斯的闡釋*關(guān)于丹尼爾斯的醫(yī)療保健正義思想，請參閱Norman Daniels：Just Health Care，Cambridge：Cambridge University Press，1985。，成為西方醫(yī)療正義理論的主流思想，并被中國學(xué)者廣泛接受。近些年來，許多中國學(xué)者都表達(dá)了這樣一種醫(yī)療正義觀念，如李玲認(rèn)為，健康公平是起點(diǎn)公平、機(jī)會公平的重要標(biāo)志*李玲：《改革開放背景下的我國醫(yī)改30年》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2007年第2期。；張瑞宏認(rèn)為，保證居民在健康水平上的公平是一個(gè)國家、一個(gè)政府的應(yīng)盡職責(zé)*張瑞宏：《醫(yī)療公平：構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容》，《醫(yī)學(xué)與社會》2007年第10期。；郭永松更是明確地說：“解決衛(wèi)生服務(wù)公平性問題的實(shí)質(zhì)就是要達(dá)到人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)，從長遠(yuǎn)來看，就是要構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、各類性質(zhì)的單位和機(jī)構(gòu)一體、全體國民參加的衛(wèi)生保障體系，在這個(gè)體系里，所有的人都能享受政府買單的基本醫(yī)療服務(wù)，同等的需要給予同等的服務(wù)?！?郭永松：《衛(wèi)生服務(wù)公平性：理念、制度和實(shí)踐——讀〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)〉有感》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(人文社會醫(yī)學(xué)版)2008年第12期。這表明，我國學(xué)界已經(jīng)深受個(gè)人主義平等主義醫(yī)療正義觀的影響。事實(shí)上，全民醫(yī)保正是這種醫(yī)療正義觀念的體現(xiàn)。在中國城鄉(xiāng)差別巨大和社會貧富懸殊的社會背景下，這種基于自由主義哲學(xué)的保健思想就更加具有廣泛的市場。

基于個(gè)人主義平等主義醫(yī)療正義觀的醫(yī)療保障制度有兩個(gè)重要特征，即政府責(zé)任和平等醫(yī)療。

所謂政府責(zé)任，根據(jù)羅爾斯的正義論和丹尼爾斯的醫(yī)療正義觀，就是指政府有責(zé)任幫助公民擺脫疾病困擾，保持健康狀態(tài)，以便獲得與他人公平競爭的各種機(jī)會。政府責(zé)任主張意味著公民的醫(yī)療保健應(yīng)該是政府總支出的一部分，也就是說，政府有權(quán)利和義務(wù)募集資源來為每一個(gè)人提供普遍的醫(yī)療保健服務(wù)。這種政府責(zé)任的理據(jù)在哪里呢？根據(jù)羅爾斯的理論，疾病或殘疾被視為一種影響個(gè)人參與社會合作的自然的(如先天性疾病或殘疾)或社會的(如因車禍致殘)不平等因素，這些因素的存在對于相關(guān)個(gè)體是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)羅爾斯在正義論中所設(shè)計(jì)的正義社會建構(gòu)，并合理地使每一個(gè)人處于“原初狀態(tài)”從而具有平等的參與機(jī)會，通過政府行為消除疾病與殘疾是符合對社會正義的核心理解的。這就使政府有義務(wù)出資建立一個(gè)覆蓋全社會的醫(yī)療保健體系以維護(hù)社會正義。

所謂平等醫(yī)療，則意味著政府向每一個(gè)公民所提供的醫(yī)療服務(wù)從質(zhì)量到水平等都應(yīng)該是相同的，不應(yīng)有人脫離政府所設(shè)計(jì)的醫(yī)療保障體系獲得高于預(yù)定質(zhì)量和水平的醫(yī)療服務(wù)，以便使每一個(gè)社會成員在健康狀態(tài)方面保持平等，從而維持所有社會成員參與社會合作的平等機(jī)會。平等醫(yī)療主張的立論路徑是，疾病或殘疾使得公民喪失了平等參與社會合作的某些基本能力，根據(jù)羅爾斯正義論的第二個(gè)原則——社會的和經(jīng)濟(jì)的平等應(yīng)這樣安排，它們應(yīng)該：被合理地期望對每一個(gè)人都有利；它們所關(guān)聯(lián)的地位和職務(wù)應(yīng)向所有人開放*John Rawls：A Theory of Justice，Cambridge：Harvard University Press，1971，p.60。，所以，從羅爾斯正義觀的角度，為了使身患疾病或殘疾的人能夠通過醫(yī)療保健康復(fù)以便有機(jī)會再次成為相互協(xié)作的社會成員，政府當(dāng)然應(yīng)該提供平等、免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)以改善和恢復(fù)其能力。

這樣一種主張隱藏著巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)和制度風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，歐美一些堅(jiān)持個(gè)人主義平等主義醫(yī)療正義主張的國家正在面對這些道德風(fēng)險(xiǎn)和制度風(fēng)險(xiǎn)所帶來的財(cái)政、家庭和社會道德等方面的多重危機(jī)。*恩格爾哈特教授詳細(xì)描述了這種制度建構(gòu)所導(dǎo)致的這些危機(jī)是如何發(fā)生的。請參閱H．Tristram Engelhardt，Jr：《平等之后：一些關(guān)于醫(yī)療保健籌資的批判性反思》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2012年第3期A版。值得指出的是，當(dāng)這些國家的政府和學(xué)者們正在對這些危機(jī)進(jìn)行倫理的、政治的以及社會的等多方面的反思時(shí)，我國的政府官員和學(xué)者們大多對此還缺乏意識。相反，個(gè)人主義平等主義的倫理學(xué)思想正在成為中國大陸醫(yī)療保障制度的倫理基礎(chǔ)，并體現(xiàn)在政府的文件中，如《意見》和《方案》。雖然這兩個(gè)文件并沒有明確使用“個(gè)人主義”和“平等主義”這樣的字眼，但是在關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)方面的舉措?yún)s具有非常明顯個(gè)人主義和平等主義色彩：

由上可見，我國醫(yī)療保障制度的建設(shè)思路毫無疑問是羅爾斯主義的?！兑庖姟泛汀斗桨浮穬蓚€(gè)文本都明確認(rèn)為，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是維護(hù)(《意見》)/促進(jìn)(《方案》)社會公平正義的重要舉措。鑒于此，可以有把握地說，目前我國深化醫(yī)改的思路是以個(gè)人主義平等主義理念為基礎(chǔ)的。

事實(shí)上，截止2008年2月，國務(wù)院所收到的來自社會各界的10套醫(yī)改方案中，絕大多數(shù)都是主張政府主導(dǎo)并承擔(dān)財(cái)政投入責(zé)任的。*肖飛、沈海平：《醫(yī)療體制改革需要關(guān)注公共利益》，《當(dāng)代社科視野》2008年第6期。這表明強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療保障問題上的責(zé)任的觀點(diǎn)已經(jīng)在官方和民間都占據(jù)了主導(dǎo)地位。下面的分析將會表明，這種對政府責(zé)任的強(qiáng)調(diào)有可能使醫(yī)療保障制度面臨經(jīng)濟(jì)上難以持續(xù)的危機(jī)。

二、全民醫(yī)保制度帶來被保險(xiǎn)者對折價(jià)/免費(fèi)醫(yī)療的依賴：醫(yī)療保障制度道德風(fēng)險(xiǎn)的根源

在醫(yī)療保障制度的運(yùn)行中，醫(yī)、患、保三方通常都非常清楚各自的利益所在，必定都全力維護(hù)自己的利益。道德風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上正是產(chǎn)生于三方尤其是醫(yī)方與患方各自的理性逐利行動之中。目前學(xué)界已經(jīng)對現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)有了很多分析，但是由于現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是一種拼盤式結(jié)構(gòu)(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)，在各地的實(shí)施形式紛繁復(fù)雜，而現(xiàn)有分析過于微觀，因此對造成各種道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因鮮有認(rèn)識。本文認(rèn)為，從根本上說，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的道德風(fēng)險(xiǎn)乃是個(gè)人主義平等主義醫(yī)療正義觀的必然結(jié)果。早在就《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》征求意見時(shí)，范瑞平就中肯地批評了這一醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案由于強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任和政府投入而忽略家庭責(zé)任，會使政府財(cái)政陷入危機(jī)。*參閱范瑞平：《“以人為本”不是“以政為本”——〈關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〉的儒家意見》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版)》2008年第12期。當(dāng)然，目前人們還沒有看到這種危機(jī)的征兆。這有兩個(gè)原因，一是由于目前政府因國家良好的經(jīng)濟(jì)發(fā)展態(tài)勢而擁有較為雄厚的財(cái)政收入*然而，政府的雄厚財(cái)政收入的一個(gè)主要來源乃是高稅收。吳木鑾就此認(rèn)為，減稅是藏富于民的最直接方法。請參閱吳木鑾：《減稅是藏富于民的最直接方法》，《理論學(xué)習(xí)》2011年第8期。，二是因?yàn)槲覈尼t(yī)療衛(wèi)生保障制度才剛剛開始建立，保障水平還比較低。但是《意見》和《方案》的目標(biāo)卻是要建立由政府承擔(dān)主要財(cái)政責(zé)任的全民醫(yī)療保障體系，而按照國際經(jīng)驗(yàn)，沒有哪一個(gè)國家的政府能夠有能力承擔(dān)全民醫(yī)療保障責(zé)任。那些主張政府責(zé)任的人可能會說，全民醫(yī)保只保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此不會陷入財(cái)政危機(jī)。但如何界定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是個(gè)困難的問題?；ㄥX少而且效果好的醫(yī)療服務(wù)是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)嗎？很遺憾，除了公共衛(wèi)生服務(wù)外，效果好的服務(wù)往往昂貴，而花錢少的服務(wù)往往效果差。腎移植是一個(gè)典型例子，效果好但昂貴。這樣的服務(wù)是否應(yīng)該納入醫(yī)保？由于花錢不多效果又好的治療項(xiàng)目實(shí)際上很少，這就會使醫(yī)療保障政策的制定者左右為難：要么使政府陷入財(cái)政危機(jī)，要么就只是給民眾唱唱高調(diào)。而這兩者顯然都不是政府想要的。

主張政府責(zé)任的醫(yī)療保障制度之所以會使政府陷入財(cái)政危機(jī)，乃是源于被保險(xiǎn)者對于制度帶來的免費(fèi)或折價(jià)醫(yī)療的依賴。被保險(xiǎn)者會充分利用制度規(guī)定來盡可能擴(kuò)大自己從制度中享受到的好處。由于現(xiàn)行醫(yī)療保障制度在各地試點(diǎn)和實(shí)施方式多種多樣，因此其道德風(fēng)險(xiǎn)也有多種表現(xiàn)形式。劉立藏認(rèn)為，被保險(xiǎn)者個(gè)人承擔(dān)的越少，其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越高，于是會表現(xiàn)出增加醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的沖動，反之，被保險(xiǎn)者就會降低對醫(yī)療服務(wù)的需求，從而減少醫(yī)療消費(fèi)。*劉立藏：《醫(yī)療個(gè)人賬戶對醫(yī)療費(fèi)用支出影響研究——鎮(zhèn)江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)證》，天津大學(xué)博士學(xué)位論文，2009年，第7頁。

可能會有人問醫(yī)療保障制度對衛(wèi)生總費(fèi)用增長的影響會有多大。張毓輝等人的統(tǒng)計(jì)研究表明，2010年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用中的醫(yī)院費(fèi)用、門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用、藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用三項(xiàng)合計(jì)占衛(wèi)生總費(fèi)用的80.7%。*張毓輝、郭峰、萬泉等：《2010年中國衛(wèi)生總費(fèi)用測算結(jié)果與分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2012年第4期。而按照《意見》和《方案》規(guī)定的發(fā)展目標(biāo)，這三項(xiàng)費(fèi)用將主要由相關(guān)醫(yī)療保障制度承擔(dān)。由此可見，如果醫(yī)療保障制度的政策規(guī)定造成居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的大量釋放，會對中國衛(wèi)生總費(fèi)用產(chǎn)生怎樣的影響。雖然中國目前經(jīng)濟(jì)狀況還算不錯(cuò)，但無論如何，占GDP比重過高的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用都必將成為社會和政府的沉重負(fù)擔(dān)，而醫(yī)療保障制度必將難以為繼。這正是北美和歐洲社會的經(jīng)驗(yàn)。

三、家庭責(zé)任與家庭賬戶：儒家的醫(yī)療正義觀與防范道德風(fēng)險(xiǎn)策略

與西方個(gè)人主義平等主義醫(yī)療正義觀的主張政府責(zé)任的看法不同，儒家認(rèn)為由政府出資來為所有居民提供平等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并非正義之舉。這種看法的不同源于他們對于疾病與殘疾之性質(zhì)的認(rèn)識迥異。在西方個(gè)人主義平等主義者看來，疾病與殘疾乃是影響社會成員參與公平的社會競爭與合作的重要因素，因而罹患疾病本身實(shí)質(zhì)上也被視為一種社會不公。因此，政府有義務(wù)提供財(cái)政支持以保證疾病與殘疾不會影響人們公平地享有參與社會競爭的機(jī)會。而在儒家看來，疾病與殘疾只能被視為一種個(gè)人不幸，因?yàn)樯喜∷滥耸侨松恼ｋH遇，非人力所能決定，所謂“死生有命，富貴在天”*楊伯峻譯注:《論語譯注》，北京：中華書局，1980年，第125頁。。孟子也正是出于此種對人生的把握而主張(人生際遇)“莫非命也，順受其正”*楊伯峻譯注：《孟子譯注》，北京：中華書局，1960年，第301頁。。事實(shí)上，無論在何種社會，人總是有體力強(qiáng)弱的不同、智力愚智的差異、身體健康與疾病的分別。人與人在自然資質(zhì)上不可能完全平等，按照儒家的看法，這只是人生的正常際遇而已，因而政府沒有義務(wù)使用公共財(cái)政來強(qiáng)行消除每個(gè)人的自然差異(事實(shí)也無法做到)。

這種認(rèn)識指向?qū)φ?zé)任的批評。根據(jù)儒家對疾病與殘疾的看法，主張政府有責(zé)任募集資金來為每一個(gè)社會成員提供完全平等的醫(yī)療服務(wù)是非正義的行動。這是因?yàn)?，對于中產(chǎn)階層及以上的家庭來說，他們?yōu)樽约杭彝コ蓡T提供醫(yī)療服務(wù)的能力綽綽有余，不需要來自政府的援助。這樣一來，所謂“看病貴”實(shí)際上只是中產(chǎn)階層以下民眾的感受。因此政府出資解決“看病貴”的問題，實(shí)際上就只是在解決中產(chǎn)階層以下民眾的就醫(yī)問題。在一個(gè)收入分配正常的社會中，這一部分民眾應(yīng)該只占人口的很少一部分，通常不超過總?cè)丝诘?0%。*當(dāng)然由于中國嚴(yán)重的貧富分化問題，社會尚未形成正常的紡錘形結(jié)構(gòu)，因此低收入人群仍然比例過高。但正如下文所述，這仍然不是主張政府有責(zé)任提供醫(yī)療保障的合適理由。由于政府財(cái)政主要來自稅收，由政府出資承擔(dān)本應(yīng)由家庭承擔(dān)的少部分人口的醫(yī)療責(zé)任，就無異于劫富濟(jì)貧，顯然是非正義的。

除了政府出資行為本身的非正義性外，依靠政府提供醫(yī)療保障還會衍生大量行政管理成本以及管理中的腐敗行為。同時(shí)，政府出資對于被保險(xiǎn)人來說，醫(yī)療服務(wù)成為一種免費(fèi)或折價(jià)商品，必定會引發(fā)增加消費(fèi)的沖動，從而造成醫(yī)療保障制度經(jīng)濟(jì)上的不可持續(xù)。對此有疑問的人可以回顧一下曾經(jīng)覆蓋政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療的運(yùn)行情況，那時(shí)的“一人公費(fèi)、全家吃藥”、“無病跑門診、小病住醫(yī)院”的消費(fèi)行為與心態(tài)，為免費(fèi)/折價(jià)醫(yī)療會引發(fā)消費(fèi)沖動的觀點(diǎn)提供了典型例證。

如果否定政府承擔(dān)醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)責(zé)任的正義性，那么那些無力承擔(dān)自身醫(yī)療保障責(zé)任的中產(chǎn)以下階層的就醫(yī)問題該如何解決呢？儒家當(dāng)然不會無視社會弱勢群體的災(zāi)難，而是認(rèn)為政府應(yīng)該對那些處于災(zāi)難中無力自救的社會成員提供救助。孟子認(rèn)為鰥、寡、孤、獨(dú)“此四者，天下之窮民而無告者。文王發(fā)政施仁，必先斯四者?！?楊伯峻譯注：《孟子譯注》，第36頁。實(shí)際上，儒家的“仁”在本質(zhì)上就包含著對他人不幸與同情的關(guān)愛，此即所謂“不忍人之心”、“惻隱之心”。因此，政府當(dāng)然應(yīng)該對那些因病返貧和因病致貧的低收入者提供救助，此乃仁政之義舉。然而政府所提供的救助在性質(zhì)上只應(yīng)被視為扶危濟(jì)困的短期援助，而非貧困者所應(yīng)得的長期制度福利，認(rèn)清此點(diǎn)至關(guān)重要。這兩者的區(qū)別在于，當(dāng)個(gè)人處于疾病的危難中時(shí)，首當(dāng)其沖的拯救責(zé)任應(yīng)該來自家庭，而不是政府。另外，由于每個(gè)人都具有的使私利最大化的理性逐利沖動，人們在使用家庭的資源時(shí)就比使用來自政府和社會的資源時(shí)更加謹(jǐn)慎，道德風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然會由此受到最大程度的遏制。這也是為什么儒家不會接受由政府靠征稅為每一個(gè)人提供相同醫(yī)療保障的做法的重要原因之一。

把醫(yī)療保障的責(zé)任留給家庭，可能會遭到那些主張政府責(zé)任的專家和學(xué)者的強(qiáng)烈反對，尤其是考慮到中國低收入人群的廣大。他們反對的理由可能會包括：(1)中國大多數(shù)人口收入太低，尤其在農(nóng)村，多數(shù)家庭缺乏為其成員提供滿足基本醫(yī)療需求的經(jīng)濟(jì)能力；(2)中國政府近些年來財(cái)政收入不斷增長，有著較強(qiáng)的財(cái)政實(shí)力，應(yīng)該切實(shí)為社會公眾的醫(yī)療保障做些事情；(3)部分疾病和殘疾確實(shí)可以歸于不公平的社會經(jīng)濟(jì)狀況，政府應(yīng)該為這些社會不公平導(dǎo)致的疾病和殘疾負(fù)起責(zé)任。可以想見，這三個(gè)理由會得到相當(dāng)多的人們的同情和認(rèn)可。

然而根據(jù)儒家醫(yī)療正義觀，這三個(gè)理由難以真正反對由家庭來承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任的主張。首先，中國大多數(shù)人口收入都太低，這是事實(shí)。然而這個(gè)事實(shí)所反映的是中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長的社會背景下分配領(lǐng)域的嚴(yán)重不公平。例如政府的高稅收政策及壟斷的國有企業(yè)等造成了不同行業(yè)人群的巨大收入差距。加之地方政府對土地財(cái)政的過度依賴及中央政府的貨幣增發(fā)導(dǎo)致的房價(jià)畸高、貨幣貶值和物價(jià)上漲，這些都嚴(yán)重剝奪了民眾的收入，削弱了民眾家庭的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。從儒家的觀點(diǎn)來看，這顯然是一個(gè)錯(cuò)誤。對于儒家而言，實(shí)施“藏富于民”應(yīng)該是仁政第一要義?！巴跞缡┤收诿瘛《悢俊?楊伯峻譯注：《孟子譯注》,第10頁。。然而，在收入分配嚴(yán)重不公平的情況下，有些學(xué)者和政府官員卻企圖通過社會再分配來糾正社會不公正，例如讓政府承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任，這實(shí)際上是以一種不義之舉來糾正另一種不義之舉，同樣是一種社會不公正。因此，政府應(yīng)該做的是努力糾正導(dǎo)致收入分配嚴(yán)重不公平的不當(dāng)政策，實(shí)現(xiàn)藏富于民，以幫助民眾家庭為其成員提供滿足基本需求的醫(yī)療保障。

其次，對第二個(gè)理由的堅(jiān)持反映了一些人對政府福利的錯(cuò)誤認(rèn)識。持第二個(gè)理由的人們忘記了來自政府的福利都并非天上的餡餅，而是千千萬萬納稅人辛勤勞動的結(jié)果。政府本應(yīng)“薄稅斂”，藏富于民。此外，這個(gè)理由還反映了一些人對中國經(jīng)濟(jì)高速增長的盲目樂觀。然而他們不懂得，第一，雖然中國GDP總量已經(jīng)相當(dāng)龐大，可是考慮到同樣龐大的人口數(shù)量，則人均GDP在世界范圍內(nèi)仍然十分落后。再考慮到中國取得目前經(jīng)濟(jì)成就的巨大能源、環(huán)境及勞動者健康代價(jià)，則中國GDP所反映的社會和居民生活品質(zhì)就更加不如人意。*王志平先生表達(dá)了對中國人均GDP世界排名的一些擔(dān)憂，認(rèn)為中國GDP總量雖高，但人均GDP的品質(zhì)卻不高，值得引起重視。請參閱王志平：《怎么看中國人均GDP世界排名》，《文匯報(bào)》2012年5月3日，第5版。第二，即使中國政府財(cái)政實(shí)力的確有了很大增長，從世界經(jīng)驗(yàn)尤其是北美和西歐的經(jīng)驗(yàn)來看，政府財(cái)政也仍然無力負(fù)擔(dān)全民免費(fèi)就醫(yī)。事實(shí)上，政府應(yīng)該以目前雄厚的財(cái)政實(shí)力重點(diǎn)做兩件事，一是應(yīng)該持續(xù)降低政府財(cái)政收入在國民收入中的比重，以實(shí)現(xiàn)藏富于民，提升民眾的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，二是努力利用現(xiàn)有財(cái)政收入改善民生，重點(diǎn)是為中低收入者創(chuàng)造提高收入的機(jī)會。當(dāng)然政府也可以資助民眾建立某種有利于防范道德風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療賬戶制度，但是政府投入不應(yīng)成為長效機(jī)制。

最后，雖然在疾病和殘疾問題上確實(shí)可以找到一些社會原因的影響*疾病與殘疾的社會原因是個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的問題。我們固然很難說一種疾病或殘疾就是社會的不公平所造成的，但毫無疑問，有時(shí)的確難以排除社會不公平所起的作用。比如多數(shù)中國城市孕婦可以去那些級別較高、設(shè)施齊全、技術(shù)精湛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做產(chǎn)前診斷與篩查，但是農(nóng)村孕婦卻一般只能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或衛(wèi)生所接受簡單的咨詢服務(wù)。一些農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至不能通過B超檢查出胎兒的肢體殘疾，對嚴(yán)重的遺傳性疾病篩查更是無能為力。由此造成的新生兒健康狀況的差異顯然部分地可以歸結(jié)于社會不公平。，但儒家醫(yī)療正義觀認(rèn)為，根本上來說，生老病死乃是一種自然規(guī)律，是個(gè)人的人生命運(yùn)(“死生有命，富貴在天”)。我們很難為某一個(gè)人的疾病分離出確切的自然原因和社會原因。即使某些特殊情形需要得到政府的救助，但這并不排斥一般意義上的家庭醫(yī)療責(zé)任。實(shí)際上，儒家并不反對政府在公共衛(wèi)生問題上的財(cái)政投入。作為一種公共產(chǎn)品，公共衛(wèi)生的政府投入實(shí)際上就是在某種程度上抵消影響人們健康與疾病的社會原因。而普通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則應(yīng)視為私人產(chǎn)品*顧昕詳細(xì)論證了普通醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該視為私人產(chǎn)品。請參閱顧昕：《魚與熊掌不可兼得？——醫(yī)療服務(wù)的市場化與社會公益性》，《公共管理高層論壇》2006年第2期。，對它的消費(fèi)責(zé)任留給家庭，是避免道德風(fēng)險(xiǎn)的最好辦法。

由此可以得出結(jié)論，從儒家醫(yī)療正義觀的觀點(diǎn)來看，讓政府財(cái)政從制度上來為個(gè)人不幸*“不幸”這個(gè)概念容易讓人聯(lián)想到致命的災(zāi)難，因而會使人認(rèn)為政府有救助的責(zé)任。然而事實(shí)上，醫(yī)療保障制度所覆蓋的絕大多數(shù)疾病并非致命的災(zāi)難。相反，真正需要花費(fèi)巨資的致命疾病往往是醫(yī)療保障制度所無力承擔(dān)的。為此，美國的俄勒岡州甚至在本州的醫(yī)療保障制度中實(shí)行“限額分配”的辦法。相關(guān)文獻(xiàn)請參閱：Leonard M．Fleck：《公平的照護(hù)：奧瑞岡、保健限額分配，以及知情的民主考量》，《中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)》1999年第1期。買單，是得不到倫理辯護(hù)的?？墒?，既然應(yīng)該把醫(yī)療保障的責(zé)任留給家庭，那么，應(yīng)該通過何種形式讓家庭來承擔(dān)這種責(zé)任？

新加坡的保健儲蓄賬戶制度提供了家庭承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任的典型例證。事實(shí)上，我國現(xiàn)行個(gè)人賬戶制度就具有新加坡保健儲蓄賬戶制度的基因。然而，正如曹永福、范瑞平教授所論證過的，這個(gè)個(gè)人賬戶制度初衷雖然很好，但由于在制度設(shè)計(jì)上脫離了儒家的“家庭本位”文化，在醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)“拼盤化”的情況下，容易造成所謂“制度侵蝕”的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于儒家的“親親”理念和“愛有差等”的家庭價(jià)值觀念是中國人基本的人倫日用，因此中國人認(rèn)為“一人投保，全家共享”乃是天經(jīng)地義。所以在儒家看來，實(shí)行一種家庭賬戶制度也許可以很好地避免所謂“制度侵蝕”的道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，根據(jù)儒家主張家庭責(zé)任的醫(yī)療正義觀念，統(tǒng)籌賬戶應(yīng)該不再保留。

這樣一種賬戶制度意味著，賬戶資金完全歸家庭所有，疾病風(fēng)險(xiǎn)也完全由家庭承擔(dān)。其所以能夠避免來自需方的道德風(fēng)險(xiǎn)，是由于賬戶的私有性質(zhì)會使家庭非常謹(jǐn)慎地計(jì)劃對資金的使用，因而可以避免各種對免費(fèi)或折價(jià)醫(yī)療過度消費(fèi)的沖動，醫(yī)療保障制度將在經(jīng)濟(jì)上變得具有可持續(xù)性，政府也將減輕負(fù)擔(dān)，以專心實(shí)行藏富于民的富民政策。

然而可以預(yù)見，這樣一種主張會立即招來各種疑慮。第一，互濟(jì)功能是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征，可是家庭賬戶制度卻并不具有互濟(jì)功能，因此它固然會減少道德風(fēng)險(xiǎn)，但卻同時(shí)削弱了家庭抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。第二，家庭賬戶制度是否有存在的必要性？眾所周知，中國人傳統(tǒng)上以家庭為基本消費(fèi)單位，專門設(shè)立賬戶存錢用于家庭成員的醫(yī)療保健，和把錢存于銀行的普通賬戶用于家庭成員的醫(yī)療保健，二者有何分別？第三，家庭賬戶制度會增加管理成本。盡管中國的家庭相對穩(wěn)定，但畢竟近些年來離婚率在逐漸走高*據(jù)媒體報(bào)道，2011年前3季度，中國每天有3萬對新人結(jié)婚，同時(shí)有5300對夫妻離婚。日益趨高的離婚率使家庭變得更不穩(wěn)定。報(bào)道還說，從2002年始，中國離婚率連續(xù)八年上漲，其中一方出軌是最大誘因。王南、王?。骸吨心攴蚱拮钜住吧⒒铩薄?，http://www.fawan.com/Article/ztbd/2011/11/29/135716137988.html，訪問日期2012年6月30日。，再考慮到家庭有一定的生命周期，若醫(yī)療保健賬戶隨家庭的生滅而變化，豈不是白白增加管理成本？這個(gè)管理成本基本上會和民政部門的婚姻登記機(jī)關(guān)管理成本相當(dāng)，而與個(gè)人醫(yī)療賬戶制度相比較，這個(gè)成本完全是額外的。第四，若實(shí)行家庭賬戶制度，怎樣保障老年人的健康福利？在市場經(jīng)濟(jì)社會中，通常老年人收入會大幅降低，而疾病風(fēng)險(xiǎn)卻大幅攀升。事實(shí)上，一個(gè)社會的醫(yī)療保健資金大部分都會用于老年人。因此可以預(yù)計(jì)，老年人的家庭賬戶可能會常常出現(xiàn)虧空。誰應(yīng)該為他們的賬戶負(fù)責(zé)？是否應(yīng)該鼓勵(lì)其子女用自己的收入填補(bǔ)老年父母虧空的賬戶？

這些疑慮顯然對家庭賬戶主張構(gòu)成了重大挑戰(zhàn)。但是從儒家醫(yī)療正義觀的基本義理出發(fā)，家庭賬戶主張可以很好地應(yīng)對這些挑戰(zhàn)。

首先應(yīng)該承認(rèn)，家庭賬戶制度確實(shí)沒有互濟(jì)功能，這是一個(gè)缺陷。但是由于儒家不排除市場經(jīng)濟(jì)(“古之為市也，以其所有易其所無者，有司者治之耳。”*楊伯峻譯注：《孟子譯注》，第103頁。)，因此儒家會提倡家庭利用賬戶資金為其成員購買一定的商業(yè)保險(xiǎn)，以便以較少的資金獲得較強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。這使得家庭賬戶制度可以通過商業(yè)保險(xiǎn)而間接地獲得社會互濟(jì)功能，從而有效地增強(qiáng)家庭對抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

其次，家庭賬戶制度會通過給予家庭賬戶一定的優(yōu)惠政策來鼓勵(lì)人們加入這一制度，這使得家庭賬戶與普通銀行賬戶有了重大分別。比如，對家庭賬戶的資金給予免稅政策和高額利息等。家庭賬戶存在的必要性還可以從另外兩個(gè)方面得到理解。其一是家庭賬戶資金乃是家庭中所有成員未來醫(yī)療之希望，這可以提醒人們，每個(gè)人都應(yīng)為自己的健康切實(shí)負(fù)起責(zé)任，每個(gè)人都應(yīng)有健康風(fēng)險(xiǎn)意識，通過體育鍛煉或者預(yù)防保健來提高健康水平，以減少患病之風(fēng)險(xiǎn)。其二，家庭賬戶制度契合了社會固有的良好風(fēng)俗(以家庭為本)，并對家庭的穩(wěn)定起到支撐作用。若沒有此類支撐家庭的社會公共政策(如西方福利國家中的人們不依賴家庭也可以衣食無憂)，家庭可能變得不穩(wěn)固且?guī)砣绶腔樯优⒏唠x婚率、老無所依、政府財(cái)政不可持續(xù)等種種道德與社會危機(jī)。

再次，因家庭生滅帶來的管理成本增加問題是一個(gè)最為嚴(yán)厲的挑戰(zhàn)。這個(gè)成本與個(gè)人賬戶制度相比較，確實(shí)是多余的。但是考慮到家庭賬戶制度在化解醫(yī)療保障制度破產(chǎn)危機(jī)、維護(hù)家庭穩(wěn)定從而減少獨(dú)身者和單親家庭等方面的重要優(yōu)勢，儒家認(rèn)為這種成本的付出是值得的。不要忘記西方福利國家因家庭極度不穩(wěn)定而帶來的諸多社會問題。*例如非婚生子女的大量增加。根據(jù)Engelhardt和Anitei的描述，美國和歐洲非婚生子女的數(shù)量達(dá)到了一個(gè)驚人的程度，其中2009年美國的非婚生子比例為41%，英國為46.3%，德國為32.7%。請參閱H．Tristram Engelhardt，Jr．：《平等之后：一些關(guān)于醫(yī)療保健籌資的批判性反思》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2012第3期A版。當(dāng)然這種非婚生子女的比例也表現(xiàn)出種族差異，如在美國2008年，白人中私生子比例為28.6%，西班牙裔為52.5%，黑人則為72.3%。請參閱I．Iulian Anitei：《美國家庭的衰弱：對衛(wèi)生保健制度的一些啟示》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2012年第3期A版。

最后，從儒家的孝道出發(fā)，當(dāng)老年人的賬戶虧空時(shí)，其子女為其填補(bǔ)虧空責(zé)無旁貸。這不但會使老年人病有所醫(yī)，而且增加了年輕人向父母盡孝的途徑。政府應(yīng)該鼓勵(lì)年輕人這樣做。新加坡的公積金制度正是如此，如鄧燕云所指出的：“(在新加坡)公積金存款充足的會員，可以填補(bǔ)他們父母的公積金最低存款額，以便他們的父母每月都有一筆固定的利息收入；或者他們也可以用現(xiàn)金填補(bǔ)他們父母的戶頭，這樣，年輕的一代就有較多的途徑盡贍養(yǎng)父母的義務(wù)和責(zé)任?！?鄧燕云：《日本、新加坡醫(yī)療保障實(shí)踐對我國的啟示》，《經(jīng)濟(jì)體制改革》2009年第4期。

可見，基于儒家家庭主義的家庭賬戶制度不但可以有效避免基于平等主義的個(gè)人賬戶制度所帶來的公民對免費(fèi)或折價(jià)醫(yī)療的依賴的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而使得醫(yī)療保障制度在經(jīng)濟(jì)上具有可持續(xù)性，而且家庭賬戶制度也可能通過強(qiáng)調(diào)家庭責(zé)任從而促進(jìn)家庭價(jià)值在社會的回歸，從而有效地促進(jìn)社會穩(wěn)定。

四、結(jié)語

在許多人看來，在中國貧富分化日益嚴(yán)重的當(dāng)下提出將醫(yī)療保障的責(zé)任由政府轉(zhuǎn)給家庭的主張，似乎是不合時(shí)宜的。畢竟在中國有相當(dāng)多的家庭缺乏為自己的成員支付醫(yī)療費(fèi)用的能力。雖然沒有確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)字來說明這些家庭的數(shù)量有多少，但是考慮到中國貧富分化的嚴(yán)重情形以及中產(chǎn)階層的孱弱*按照中國社科院社會學(xué)所“當(dāng)代中國社會結(jié)構(gòu)變遷研究”課題組的研究，中國截止2010年，中產(chǎn)階層人口比例僅為23%左右。請參閱中國社科院：《中國 23%人口跨入“中產(chǎn)階層”》，《西安日報(bào)》2010年2月3日，第18版。值得注意的是，中國社科院社會學(xué)所所定義的“中產(chǎn)”標(biāo)準(zhǔn)是對職業(yè)、收入、消費(fèi)、受教育程度的綜合考量。而如果按照國家統(tǒng)計(jì)局的“年收入6萬至50萬元”的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，截止2010年中產(chǎn)階層人口比例則更低，只有5.04%。，可以有把握地說，這些家庭的數(shù)量相當(dāng)龐大。然而這種情形并非應(yīng)該由政府承擔(dān)全民醫(yī)療保障責(zé)任的合適理由。從儒家醫(yī)療正義觀的視角來看，解決民眾醫(yī)療保障問題的正義之舉，不是讓弱勢家庭享受免費(fèi)或折價(jià)醫(yī)療服務(wù)，而是通過政府的富民政策提高這些家庭的經(jīng)濟(jì)能力，并且?guī)椭麄兘⑦m當(dāng)?shù)募彝メt(yī)療賬戶。因此，在貧富分化嚴(yán)重的當(dāng)下中國，政府在醫(yī)療保障方面工作的當(dāng)務(wù)之急，不是以政府的龐大財(cái)政許諾給民眾以豐厚的醫(yī)療福利，而是應(yīng)該設(shè)法將財(cái)富從政府手中轉(zhuǎn)移給民眾，讓每個(gè)家庭都有一定的經(jīng)濟(jì)能力來為自己家庭成員的醫(yī)療需求買單。這是避免經(jīng)濟(jì)上不可持續(xù)的全民醫(yī)療保障制度之道德風(fēng)險(xiǎn)的更好方案。

[責(zé)任編輯:李春明]

An Examination of the Moral Hazards that China’s Health Care System is Facing from Confucian Concept of Justice

WANG Yun-ling

(School of Medicine, Shandong University, Jinan 250100, P.R.China)

The Chinese Healthcare Savings Accounts (HSAs) are based on medical justice with individualistic equalitarianism. The government aims to achieve the goal of government-funded health care. This may cause the moral hazards in which the insured will depend on free or discount medical care and consequently financial unsustainability of healthcare may arise. However, According to Confucian ethics, illness and disability is not a social injustice but a misfortune for individuals, therefore the responsibility of healthcare should be shifted from the government to the family. According to Confucianism, it may be a better choice to build familial HSAs instead of individualistic HSAs so as to discourage the moral hazards.

healthcare savings accounts (HSAs); moral hazards; Confucianism; individualism; familism; equalitarianism

王云嶺，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院講師，博士，山東大學(xué)哲學(xué)與社會發(fā)展學(xué)院哲學(xué)博士后流動站博士后(濟(jì)南250100)。