郭穎 仇 曉華 石 建蕓 陳 為國 馬寶銀

隨著我國人口老齡化步伐的不斷加快，股骨頸骨折的發(fā)生率逐年上升。傳統(tǒng)非手術治療常因患者長期臥床較可能會出現(xiàn)肺部感染、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等各種并發(fā)癥［1］，因此，手術成為治療股骨頸骨折的常規(guī)方法之一.目前臨床報道的手術方法較多，選用何種方法為佳，應根據(jù)骨折類型、患者各方面情況來綜合考慮［2］?？招募訅郝菁y釘內固定(IF)、人工股骨頭置換術(FHR)和人工髖關節(jié)置換術(THR)為常用的三種治療股骨頸骨折的手術方法，目前已經廣泛應用于臨床，并具有較好的效果，但其各具優(yōu)缺點［3］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年1月于我院診斷和治療的股骨頸骨折患者90例90例，全部均經醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。其中男49例，女41例;年齡38～86歲，平均年齡(64±4)歲;致傷原因:跌傷50例，車禍傷26例，墜落傷14例;新鮮骨折72例，陳舊骨折18例。按照Garden骨折分型標準分型，Ⅰ型20例，Ⅱ型16例，Ⅲ型23例，Ⅳ型31例?；颊咝g前合并有高血壓32例，糖尿病24例，冠心病15例，其他疾病7例。患者于入院后3～7d接受手術治療，平均(5.2±0.4)d。90例患者根據(jù)隨機分組原則隨機分為A組(空心加壓螺紋釘內固定)、B組(人工股骨頭置換術)和C組(人工髖關節(jié)置換術)，每組30例，3組患者在性別比、年齡、受傷原因、骨折類型以及術前合并癥方面相互比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較 n=30

1.2 手術方法

1.2.1 A組:硬膜外麻醉，C型臂X線機透視下證實骨折復位，在大粗隆下5 cm用導向器行向股骨頭鉆入導針1枚，再打入兩枚平行導針，用空心鉆擴大至關節(jié)面下1 cm，攻絲擴孔根據(jù)導針長度選擇合適的空心加壓螺釘打入，在套筒保護下將長度合適的加壓螺釘經頸距打入使骨折端加壓靠緊，釘尖距股骨頭軟骨面5 mm，分別退出導針。

1.2.2 B組:持續(xù)硬膜外麻醉.取后外側較小切口長約10 cm。在臀中小肌附著點上方0.5 cm處切斷并向前牽開。分離深層梨狀肌。脫出股骨頭或截斷股骨頸后取出股骨頭選用匹配人工股骨頭假體，清理髖臼內碎骨和圓韌帶在保留股骨小粗隆上方約11.5 cm股骨矩處截骨，擴大髓腔至假體柄能順利插入。清洗髓腔，用骨水泥槍注入骨水泥后置人假體柄，安裝股骨頭及外殼杯(雙極)。

1.2.3 C組:采用硬膜外麻醉。于大粗隆頂端5 cm處向遠端行長7～11 cm切口。取出股骨頭，用髖臼銼清除髖臼內軟骨面，再選擇相應大小的髖臼假體植入。然后擴大髓腔，擴髓完成后將選好的人工股骨頭插入，然后再將股骨頭假體慢慢地打入髓腔。

1.3 療效判斷標準［4］Harris髖關節(jié)功能評分，滿分100分，得分越高，髖關節(jié)功能越好。對治療前后的疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形程度4項內容進行評定。Harris評分:90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 觀察指標 觀察記錄患者的手術時間、術中的出血量以及術后臥床時間、住院時間、并發(fā)癥及Harris評分優(yōu)良率，比較2組患者手術基本情況。手術時間的長短和術中出血量的多少直接影響患者對手術的耐受程度，而術后臥床時間短可直接反應手術恢復的效果，故選擇患者的手術時間、術中的出血量以及術后臥床時間反應患者手術的基本情況。Haris評分反應患者髖關節(jié)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組手術時間、術中平均出血量、術后臥床時間及住院時間、Haris評分比較 與B組及C組比較，A組手術時間最短，均明顯短于B組、C組，術中出血量最少，明顯少于B組及C組，術后住院時間短(P＜0.05)。但臥床時間最長，Haris評分最低。而C組雖然手術時間長、出血量多，住院時間長，但術后患者臥床時間最短，且Haris評分最高，明顯高于A組及B組(P ＜0.05)。見表 2。

表2 3組手術時間、術中平均出血量、術后臥床時間及住院時間、Haris評分比較n=30，±s

表2 3組手術時間、術中平均出血量、術后臥床時間及住院時間、Haris評分比較n=30，±s

組別 手術時間(min)出血量(ml) 住院天數(shù)(d) 術后臥床時間(d) Haris評分(分)A組5±11 156±12 15.5±2.5 80±17 84±7 B組 71±13 332±17 21.3±1.4 24±6 87±4 C組 87±16 391±21 24.8±2.6 12±2 93±8 F值14.236 28.125 3.236 11.432 3.435 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 3組并發(fā)癥比較 A組早期并發(fā)癥:肺部感染1例，釘體切出1例(出院前局麻退釘糾正)，晚期并發(fā)癥:骨折不愈合4例，骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭壞死3例，共計9例(30.0%)。B組術后發(fā)生深靜脈栓塞1例，腔隙性腦梗死1例，脫位1例，再手術1例(為股骨端假體周圍骨折)，髖臼磨損4例，共計8例(26.7%)。C組早期發(fā)生尿路感染1例，晚期出現(xiàn)假體松動、脫位2例，未發(fā)生骨折不愈合或股骨頭壞死等晚期并發(fā)癥，共計3例(10.0%)。與A組及B組比較，C組并發(fā)癥發(fā)生率最低(P ＜0.05)，但A組及B組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.145，P ＞0.05)。

2.3 3組術后6個月各組Harris評分優(yōu)良率比較 術后6個月對3組Harris評分優(yōu)良率比較，B組及C組的Harris評分優(yōu)良率均明顯高于A組(P＜0.05)，但B組及C組間差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 3組術后6個月Harris評分優(yōu)良率比較 n=30，例

3 討論

股骨頸骨折由于骨折部位特殊，骨折后容易破壞血供，局部產生剪力大，易發(fā)生骨不連及股骨頭缺血性壞死，治療難度大且預后欠佳。因此采用手術治療盡早恢復患肢功能并降低并發(fā)癥的發(fā)生率已成為共識［5］。

空心加壓螺釘內固定操作簡便，創(chuàng)傷小，骨折端可獲得良好的加壓和穩(wěn)定作用;三枚螺釘在般骨頸內三角形分布具有很高的強度及抗扭轉能力等。但股骨頸骨折內固定治療最大的問題是患者臥床時間長，不能早期下床負重活動，發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死較多，且老年人扶雙拐下地不負重活動難以得到保證，再移位、釘穿出股骨頭、退出情況時常發(fā)生。本組資料顯示，A組患者雖然手術時間短，出血量少，但臥床時間達(80±17)d，明顯長于B組及C組，差異有顯著性。且A組晚期并發(fā)骨折不愈合4例，骨折愈合后出現(xiàn)股骨頭壞死3例。與盧華定等［6］報道的觀點基本一致。因此，對年齡在65歲以下的新鮮骨折患者，骨折類型為GardenⅠ、Ⅱ型，患者不愿意行人工關節(jié)置換術，可行空心加壓螺紋釘內固定。

人工股骨頭或全髖關節(jié)置換術均可較快重建髖關節(jié)功能，是目前治療高齡患者股骨頸骨折比較理想而可靠的方法［7］。人工股骨頭置換術有創(chuàng)傷小，操作簡單，術后可早期活動。本組資料顯示，B組手術時間術中平均出血量，住院時間，均明顯長于A組，但術后臥床時間與A組比較短于A組，Haris評分與A組比較無顯著差異。但后期具有較高的髖臼磨損率和假體松動、下沉率(單極人工股骨頭置換)。本組研究結果顯示，B組術后術后發(fā)生深靜脈栓塞1例，腔隙性腦梗死1例，脫位1例，再手術1例(為股骨端假體周圍骨折)，髖臼磨損4例。因此，我們認為，F(xiàn)HR的缺點是髖臼磨損導致的髖部疼痛及股骨頭中心性脫位。因此，操作中應注意保留合適的股骨矩，股骨矩保留過小可引起肌力下降，股骨頭下沉、松動等。保證截骨面呈10～15度的前傾角。擴髓動作要輕柔，擴大面不要旋轉，注意骨質疏松，防止骨折和穿破皮質骨［8，9］。

人工髖關節(jié)置換術自19世紀中葉開展在治療股骨頸骨折方面發(fā)揮著重要的作用。其中人工全髖關節(jié)置換術主要適用于65歲以上出現(xiàn)非手術療法不能有效緩解的髖關節(jié)疼痛患者，一般以60～75歲患者最適宜作全髖關節(jié)置換術。本組資料顯示，全髖關節(jié)置換術雖然手術時間(87±16)min以及術中出血量(391±21)ml均明顯高于其他各組，但具有疼痛程度小，術后髖關節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，且手術過程對患者的身體狀況要求較高，其更適合身體狀況好，手術耐受性好，不存在嚴重的術前并發(fā)癥，術后對活動能力要求較高的患者。臨床研究也證實，全髖關節(jié)置換假體術后使用壽命長，出現(xiàn)脫位情況少，故在患者身體情況允許的前提下，優(yōu)先采取全髖關節(jié)置換［10］。本組資料也證實了上述觀點。

綜上，對年齡相對偏輕，移位少，骨質條件較好患者可以選擇內固定，年齡相對偏高，移位多，骨質條件較差患者可選擇髖關節(jié)置換［11］，可以有效避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。人工髖關節(jié)置換治療股骨頸骨折安全有效，具有恢復快、并發(fā)少、住院時間短等特點，其手術效果明顯優(yōu)于其他手術方法，但術中應正確選擇假體類型，掌握手術指征。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005.337，708，711.

2 楊士勇，耿成界，馬進.三種手術術式治療股骨頸骨折的療效分析.淮海醫(yī)藥，2009，27:385-386.

3 王普亮.空心釘內固定術治療股骨頸骨折的臨床分析.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4:47-48.

4 雷南偉，潘秀杰，齊亞靈，等.全髖關節(jié)和人工股骨頭置換治療老年人股骨頸骨折的療效比較.中國老年醫(yī)學雜志，2009，29:485-486.

5 馬俊，寧顯明，邵大洪.全髖關節(jié)和人工股骨頭置換術治療高齡患者股骨頸骨折的臨床效果比較.山東醫(yī)藥，2010，50:66-67.

6 盧華定，董云旭，溫小粵，等.空心加壓螺釘治療股骨頸骨折療效分析.中國骨傷，2011，24:315-318.

7 吳良棟.空心加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折41例.西南國防醫(yī)藥，2010，20:1332-1333.

8 陳軍.人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折74例.南通大學學報(醫(yī)學版)，2010，30:182-183.

9 王桂新，周萬山，錢吉澤.人工股骨頭置換術在股骨頸骨折病人的應用.濰坊醫(yī)學院學報，2009，31:215-216.

10 李如華.基層開展人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折.醫(yī)學理論與實踐，2010，23:170-171.

11 馬為斌，李濤.人工髖關節(jié)置換術治療老年股骨頸骨折96例臨床研究.中國實用醫(yī)藥，2010，5:91-92.