潘永飛，姜景輝，嚴懷寧，葉 榮，高 鋒，張曉峰

自20 世紀70 年代以來，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長管狀骨骨折得到日益廣泛的應(yīng)用，但脛骨遠端骨折由于骨折斷端髓腔寬大、遠折端短等解剖上的特殊性，影響了髓內(nèi)釘?shù)氖褂眯Ч?。Kerttek 等［1］于1999年提出阻擋釘技術(shù)配合髓內(nèi)釘使用，其目的在于縮小髓腔寬度，限制主釘在髓腔內(nèi)擺動，促進并維持骨折復(fù)位。2005－07 至2011－11 我院共收治脛骨遠端骨折173 例，其中經(jīng)髓內(nèi)釘固定且有完整隨訪資料的病例55 例，本研究對該臨床資料進行回顧分析。

1 對象與方法

1.1 對象 單純髓內(nèi)釘固定組24 例，其中男18例，女6 例，21 ～63 歲，平均37.8 歲。髓內(nèi)釘加用阻擋釘固定組31 例，其中男22 例，女9 例，18 ～61歲，平均39.3 歲。兩組間脛骨遠端骨折分型、骨折距離踝關(guān)節(jié)距離、是否合并腓骨骨折及開放性骨折等特征兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組病例骨折情況資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下進行，患者平臥屈膝位，牽引擠捏下保持骨折基本對線，取自髕骨下緣沿髕韌帶正中縱向劈開約3 cm，直達髕韌帶深部，沿脛骨平臺前緣下0. 5 ～1 cm開孔后擴髓直至脛骨遠端遇阻為止，測量擴髓鉆在髓腔內(nèi)長度，選擇并置入等長的髓內(nèi)釘并插入髓腔，單純髓內(nèi)釘組髓內(nèi)主釘通過斷端后骨折端多有移位成角，盡可能通過牽引擠捏維持復(fù)位，如復(fù)位或維持復(fù)位困難，必要時骨折斷端作小切口器械輔助復(fù)位及維持復(fù)位。主釘置入后兩側(cè)旋入鎖釘固定。髓內(nèi)釘加用阻擋釘組在髓內(nèi)釘主釘通過髓腔遠折端后透視明確骨折端成角及髓內(nèi)釘主釘在髓腔內(nèi)的偏移方向，回抽主釘，用3.5 mm 斯氏釘透視下沿對抗骨折成角及逆偏移的方向鉆入(一般在成角畸形凹側(cè)置入阻擋釘)，以矯正骨折端成角移位。再次向深部推送髓內(nèi)釘，遇至阻力后透視確認髓內(nèi)釘釘尾端已嵌入阻擋釘與髓腔中間的間隙，旋轉(zhuǎn)推入主釘，一旦主釘通過阻擋釘，成角移位即得以糾正。將髓內(nèi)釘插入直至脛骨遠端，透視證實骨折對位線好，髓內(nèi)釘位置良好。遠近鎖釘鎖定后將斯氏釘更換為4.5 mm 螺釘加強對髓內(nèi)釘主釘?shù)淖钃踔?。同時存在腓骨骨折同時行骨折鋼板內(nèi)固定。

1.2.2 術(shù)后處理 單純髓內(nèi)釘組無論是否伴有腓骨骨折術(shù)后常規(guī)石膏固定6 周，6 周后拆除石膏行被動及主動功能鍛煉。髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘組中單純脛骨遠端骨折者術(shù)后次日即行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，同時有腓骨骨折的術(shù)后限制活動，可酌情石膏固定3 ～4 周，后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后6 周以后根據(jù)攝片復(fù)查骨折愈合情況循序漸進負重鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 對兩組病例的手術(shù)時間、術(shù)后骨折移位并發(fā)癥、骨折愈合時間及末次隨訪踝關(guān)節(jié)評分的結(jié)果進行評估分析。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。將兩組手術(shù)時間及術(shù)后骨折骨性愈合時間進行t 檢驗。對兩組術(shù)后骨折再移位病例、末次隨訪Iowa 踝關(guān)節(jié)評分采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪時間6 ～15 個月，平均9 個月。手術(shù)時間兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。結(jié)合阻擋釘組手術(shù)時間較單純髓內(nèi)釘組縮短。術(shù)后骨折再移位發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。骨折愈合時間兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，末次隨訪Iowa 踝關(guān)節(jié)評分兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘組優(yōu)良率(96.8%)高于單純髓內(nèi)釘組(70.8%)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 脛骨遠端骨折兩組手術(shù)及術(shù)后臨床資料比較

3 討論

帶鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折采用髓內(nèi)固定，有利于骨折斷端生物力學(xué)傳導(dǎo)，且閉合穿釘損傷小且不破壞斷端血運，更有利于骨折愈合，因而得到日益廣泛的應(yīng)用［2］。但脛骨遠端骨折的解剖學(xué)特點即斷端部位髓腔明顯增寬、脛骨遠端骨皮質(zhì)菲薄、遠側(cè)骨折段短、鎖釘距離骨折端近會影響固定效果。髓內(nèi)釘主釘與骨皮質(zhì)無緊密接觸，缺少接觸固定作用，只能依賴鎖釘固定，鎖釘與斷端距離較短，固定力臂短，且均位于冠狀面平行放置，在髓內(nèi)釘主釘和鎖釘之間可發(fā)生擺動效應(yīng)［3］。加之脛骨遠端骨皮質(zhì)菲薄，進一步影響鎖釘固定強度。因此，單純髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折固定強度可靠性不足。

有研究顯示，鋼板內(nèi)固定相對于髓內(nèi)釘在脛骨遠端骨折治療中可獲得更好的放射學(xué)滿意率［4］。但小腿遠端軟組織少，下肢血液循環(huán)不良，加之鋼板構(gòu)造厚，容積大，加之創(chuàng)傷和手術(shù)導(dǎo)致的軟組織損傷，術(shù)后容易出現(xiàn)傷口愈合不良、皮膚壞死、鋼板外露［5］，加之鋼板固定為偏心固定，無論是骨折力學(xué)傳導(dǎo)還是對于軟組織的保護均不及髓內(nèi)釘方式。Kerttek 等［1］于1999 年提出在髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上加用阻擋釘技術(shù)，其目的在于縮小髓腔寬度，限制主釘在髓腔內(nèi)擺動，促進并維持骨折復(fù)位。Stedtfeld 等［6］則指出阻擋釘?shù)淖饔貌粌H在于減少了髓腔的直徑，同時糾正了不平衡的組織張力，而這種軟組織的張力也是導(dǎo)致對位不良的原因。

筆者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折手術(shù)中，由于斷端髓腔直徑明顯寬于髓內(nèi)釘直徑，加之骨折多為斜型或螺旋型，因此在置入髓內(nèi)釘主釘過程中，難以同時維持骨折良好復(fù)位，有時主釘置入后還未上鎖釘，骨折就出現(xiàn)明顯移位。因此強調(diào)閉合復(fù)位，經(jīng)常需要多次復(fù)位才能成功，有時還需要局部作小切口器械輔助復(fù)位，增加了手術(shù)時間和組織損傷。而阻擋釘?shù)闹萌雱t減少了髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的擺動，方便了復(fù)位操作，多數(shù)情況下髓內(nèi)釘通過阻擋釘后可一次性獲得滿意復(fù)位，同時阻擋釘有利于骨折復(fù)位及放置主釘、鎖定釘時骨折的臨時固定，避免了復(fù)位后在上鎖釘時出現(xiàn)骨折移位及反復(fù)操作，從而縮短了手術(shù)時間。從隨訪結(jié)果比較兩組術(shù)后骨折移位發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但因為單純髓內(nèi)釘組術(shù)后都輔以石膏固定，仍有病例出現(xiàn)骨折移位，說明對于脛骨遠端骨折，單純髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性確實存在不足之處。而加用了阻擋釘，則在鎖釘固定的基礎(chǔ)上增加了骨折穩(wěn)定性，對于骨折形成了近端鎖釘－主釘－阻擋釘－遠端鎖釘?shù)亩帱c固定，且阻擋釘位于骨折成角的凹側(cè)，對于骨折再移位有直接限制作用，此外由于阻擋釘放置平面一般與鎖釘不在同一平面，可有效防止擺動效應(yīng)［3］。因此，加用阻擋釘組可早期進行功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。單純髓內(nèi)釘組則由于固定強度差，存在骨折再移位的風險，一般需要在術(shù)后結(jié)合外固定和延遲功能鍛煉時間，因此踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)劣于髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘組。因此，阻擋釘技術(shù)在脛骨遠端骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定中可起到促進和維持骨折復(fù)位、加強髓內(nèi)釘內(nèi)固定后骨折穩(wěn)定性的作用，并為肢體功能恢復(fù)提供有利條件。

操作技巧方面，阻擋釘一般選擇垂直于骨折成角平面的遠折段的凹側(cè)，同時考慮到髓內(nèi)釘直徑的因素，以復(fù)位后阻擋釘恰好可與髓內(nèi)釘緊密接觸為宜。放置阻擋釘后在推送髓內(nèi)釘主釘受阻時應(yīng)透視確認髓內(nèi)釘釘尾端已嵌入阻擋釘與髓腔中間的間隙方能進一步推送，此時如阻力較大可在牽引擠捏復(fù)位的基礎(chǔ)上結(jié)合錘擊。如阻力很大，需要透視進一步確認。如阻擋釘位置過于居中，必要時予以調(diào)整。因髓內(nèi)釘長度不同型號間一般每單位間隔2 cm，選擇型號時在髓內(nèi)釘近端高于或低于骨面和保證釘尾與脛骨遠端緊密接觸兩者之間應(yīng)首先保證后者。因為筆者發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定的遠折段可保障踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，從而為踝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)提供條件，而髓內(nèi)釘近端在髕韌帶下略微高出或者低于骨面對膝關(guān)節(jié)功能未見明顯影響，髓內(nèi)釘近端略低于骨面一般也不會導(dǎo)致取釘困難。Kumar 等［7］通過實驗發(fā)現(xiàn)，和單獨使用脛骨髓內(nèi)釘固定比較，脛骨遠端骨折同時使用腓骨骨折的鋼板固定可增加初始旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，Egol 等［8］也發(fā)現(xiàn)輔助性的腓骨固定有助于維持脛骨骨折的力線和復(fù)位。因此存在腓骨骨折的常規(guī)應(yīng)該同時予以固定。

近期出現(xiàn)的瑞士Synthes 公司生產(chǎn)的解剖型脛骨髓內(nèi)釘(ETN)對于脛骨遠端骨折的髓內(nèi)釘治療提供了新的選擇。由于ETN 遠端存在4 枚鎖定孔，且較普通脛骨髓內(nèi)釘鎖定孔更接近脛骨遠端，在方向上2 枚內(nèi)外側(cè)向的交鎖，1 枚前后位的交鎖和1 枚斜行的交鎖使遠端骨折獲得更好的穩(wěn)定性。ETN遠端采用鎖定孔替代了阻擋釘，采用標準化手術(shù)操作，已在固定脛骨遠端骨折中表現(xiàn)出其優(yōu)勢。但目前ETN 價格昂貴，隨著該種新型器械的推廣普及，有望逐步替代阻擋釘技術(shù)。

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