安學(xué)良 孫國(guó)紹 李海軍

1)河南平頂山市第二人民醫(yī)院寶豐分院骨科 寶豐 4674002)河南平頂山市骨科研究所 平頂山 4670003)河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

隨著人口的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來(lái)越多。規(guī)范手術(shù)操作、減少并發(fā)癥尤為重要。2004－06—2011－06，我們共收治股骨轉(zhuǎn)子間骨折983例，實(shí)施DHS手術(shù)601例，總結(jié)出直視下手動(dòng)復(fù)位手術(shù)法，經(jīng)197例應(yīng)用觀察，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組197例均為閉合性骨折，男109例，女88例;年齡51～87歲，平均66.8歲。左側(cè)105例，右側(cè)92例。生活傷146例，交通傷36例，工傷12例，其他原因傷3例。并心血管疾病、糖尿病、腦血管病后遺癥、腎功能不全、阻塞性肺病、貧血、低蛋白血癥等內(nèi)科疾病159例(占80.71%)，合并骨質(zhì)疏松者123例。合并其他部位損傷者38例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均4.4 d。AO分型［1］:A1型21例，A2型125例A3型51例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:①身體狀態(tài)準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查肝功、腎功、血生化、心臟彩超等，全面掌握病人各臟器功能狀態(tài)，并根據(jù)情況予以糾正和改善。尤其是低蛋白血癥和心肺功能不全，對(duì)手術(shù)安全及手術(shù)后康復(fù)影響較大，必須在手術(shù)前予以其糾正。②器械準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)檢查釘板連接滑筒，選擇主釘在滑筒內(nèi)無(wú)橫向松動(dòng)。

1.2.2 手術(shù)方法:患者仰臥在普通手術(shù)臺(tái)上，骶尾部軟墊抬高5 cm，取股外側(cè)切口，顯露股骨上段及髖關(guān)節(jié)。骨折顯露清楚后，在大轉(zhuǎn)子下股骨外側(cè)，用骨刀開(kāi)窗，骨窗自轉(zhuǎn)子下2 cm開(kāi)始向遠(yuǎn)端長(zhǎng)2～3 cm，寬1～1.5 cm，開(kāi)窗產(chǎn)生的骨屑、骨塊保留備用。骨皮質(zhì)開(kāi)窗后，插入骨刀把里面的松質(zhì)骨向前后推壓，可看到近側(cè)骨折端。在髖關(guān)節(jié)囊前方切開(kāi)觀察或用克氏針探查并確定股骨頭的頂部，用小型骨拉鉤或克氏針在股骨頭、頸上下標(biāo)志并固定股骨頭頸，直視下，于近端骨折面距股骨頸下緣1.5～2 cm處，沿股骨頸中軸或與之5°～10°仰角方向，經(jīng)骨窗，用手推力插入導(dǎo)針，注意15°前傾角，推插過(guò)程有兩次阻擋，用錘打擊針尾可通過(guò)，最后一次阻擋時(shí)測(cè)量頭頸長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)針深度(用同長(zhǎng)度導(dǎo)針比量);確定導(dǎo)針已經(jīng)到達(dá)股骨頭頂面下0.5～1 cm時(shí)沿導(dǎo)針擴(kuò)開(kāi)主釘釘?shù)溃缓蠊ソz、擰入合適長(zhǎng)度(頭頸內(nèi)隧道深度+骨折斷面到股骨外側(cè)皮質(zhì)距離－0.5 cm)主釘。把開(kāi)骨窗產(chǎn)生的骨塊填入主釘隧道下方的非螺紋區(qū)和松質(zhì)骨塌陷區(qū)。安裝DHS板，處理小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子復(fù)位后根據(jù)情況經(jīng)板部螺絲釘或用雙7號(hào)絲線(xiàn)固定，復(fù)位滿(mǎn)意后，固定DHS板部于股骨外側(cè)，一般情況只要主釘位置正確，DHS板一經(jīng)貼敷股骨外側(cè)，稍加牽引骨折即可復(fù)位，用4枚螺絲釘固定?；顒?dòng)髖關(guān)節(jié)觀察，確定骨折固定牢固、穩(wěn)定，旋入固定釘板部螺栓。放置引流管，依層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理:①常規(guī)預(yù)防性抗生素使用3 d，繼續(xù)治療基礎(chǔ)疾病。②切口內(nèi)閉式引流24～48 h，記引流量。③手術(shù)后3 d CPM做膝、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。設(shè)定幅度0°～45°，頻率5～10次/min，直至出院。④手術(shù)后次日行X線(xiàn)攝片檢查，復(fù)查1次/周，出院后復(fù)查1次/月。⑤取仰臥或坐位，1個(gè)月后可側(cè)臥。⑥根據(jù)X線(xiàn)復(fù)查情況決定是否下床及負(fù)重，1個(gè)月不負(fù)重下床、2個(gè)月部分負(fù)重、3個(gè)月完全負(fù)重。⑦術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食即給予鈣、D3、阿侖磷酸納或降鈣素治療，持續(xù)3～6個(gè)月。⑧改善循環(huán)中成藥或中藥合劑使用4～12周。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 主要觀察統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量［2］、術(shù)后并發(fā)癥、X線(xiàn)愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、X線(xiàn)正側(cè)位片測(cè)量頂尖距(TAD)Harris評(píng)分。

2.2 觀察結(jié)果 本組197例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～110 min，平均(62 ±9.3)min;術(shù)中出血量 180 ～500 mL，平均(226±18.7)mL;術(shù)后引流量20 ～560 mL，平均(80.9 ±7.5)mL;住院時(shí)間20～49 d，平均20.51 d。X線(xiàn) TAD測(cè)量，TAD＜10 mm 者159 例，占80.71%，10 mm≤TAD≤15 mm 者 29 例，占 14.72%;TAD＞15 mm者9例，占4.57%。

手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓3例，其中同側(cè)2例，對(duì)側(cè)1例;肺部感染6例，泌尿系感染8例，壓瘡23例，其中Ⅰ°16例，Ⅱ°7例;骨折再移位6例，其中頭頸下移4例，頸干角減少3例，主釘切割3例，主釘滑出滑筒3例，均未再手術(shù);主釘折斷1例，股骨板松動(dòng)1例，行再手術(shù)治療。本組無(wú)髖內(nèi)翻及死亡病例。獲得全程X線(xiàn)隨訪186例(94.42%)，骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均(2.36 ±0.10)個(gè)月;188 例(95.43%)通過(guò)電話(huà)隨訪獲得負(fù)重時(shí)間，56～169 d，平均(69.18 ±4.8)d;返回取內(nèi)固定 163 例(82.74%)獲得 Harris評(píng)分，40 ～88 分，平均(82.33±6.1)分。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療 多見(jiàn)于老年人群的股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于難治性骨折。長(zhǎng)期臥床易發(fā)生肺部感染，泌尿系感染，壓瘡等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，病死率為15% ～20%，故多主張盡早手術(shù)內(nèi)固定治療。手術(shù)常用DHS、DCS、PFN、Gamma釘、髖關(guān)節(jié)置換等［3－10］，以DHS最常用。手術(shù)的目的是獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以利早期運(yùn)動(dòng)、方便護(hù)理。內(nèi)固定失效、骨折再移位、髖內(nèi)翻是主要的手術(shù)并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松、骨折不穩(wěn)定、手術(shù)失誤、過(guò)早負(fù)重、依從性差等是干擾手術(shù)效果的主要因素。所以合理選擇手術(shù)方式、規(guī)范手術(shù)操作是決定療效的關(guān)鍵。DHS固定失敗的發(fā)生率為4% ～12%，主釘放置不當(dāng)為其主要原因［3］。很多基層醫(yī)院，不具備骨科手術(shù)臺(tái)和C型臂X線(xiàn)機(jī)等設(shè)備，即便是充分顯露，按常規(guī)先復(fù)位再打主釘?shù)氖中g(shù)方法，主釘也很難準(zhǔn)確打入，特別是不穩(wěn)定骨折。我們借鑒過(guò)去三翼釘?shù)牟僮鞣椒?，用骨刀在股骨外?cè)開(kāi)窗，寬口較大(1 cm×2 cm～1.5 cm×3 cm2)，經(jīng)骨窗可直視頭下骨折面，有利于主釘順利準(zhǔn)確打入，產(chǎn)生骨塊可用于加固主釘隧道防止術(shù)后主釘對(duì)頭頸骨質(zhì)切割，使主釘?shù)拇蛉?、位置和作用都得以完善。擴(kuò)大的骨窗還保證了先打主釘而后復(fù)位能夠順利完成。這些都是微創(chuàng)手術(shù)難以做到的。本組95%以上獲得功能恢復(fù)，失敗率低于5%，可能與手術(shù)方法的改進(jìn)特別是主釘進(jìn)入方法的改進(jìn)有關(guān)。

3.2 DHS的力學(xué)原理 股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)形成了除了具有一般骨折移位規(guī)律外，還具有以近端向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)移位為主的移位規(guī)律。DHS固定的關(guān)鍵是主釘克服骨折近端也就是股骨頭頸向內(nèi)下方向的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，與骨干部接骨板比較其承擔(dān)了近端全部螺絲釘?shù)膽?yīng)力。問(wèn)題是這種骨折多發(fā)生在老年人，而這一人群骨質(zhì)疏松的發(fā)生率很高，發(fā)生骨質(zhì)疏松的松質(zhì)骨的把持力是有限的。所以主釘?shù)奈恢檬菦Q定手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一。

DHS 設(shè)計(jì)為釘板角 130°～ 150°［2－3］，并非與股骨頸中軸平行，而是與其有向上至少5°的夾角(頸干角平均127°)。本組使用的DHS釘板角為135°，與股骨頸中軸的夾角平均為10°。仰起的主釘在股骨頸內(nèi)行走斜線(xiàn)，保證了其在頭頸里的長(zhǎng)度，擴(kuò)大了應(yīng)力面積，不僅更有利于克服內(nèi)旋內(nèi)移應(yīng)力，同時(shí)能夠有效防止主釘對(duì)其外上方骨質(zhì)的切割。根據(jù)股骨頭頸部骨小梁結(jié)構(gòu)規(guī)律，主釘所在位置是較密致的區(qū)域，主釘頂端的軟骨下骨也是最致密的，因而仰起的主釘能夠得到其周?chē)琴|(zhì)盡可能大的把持力。本組用骨刀把股骨骨窗開(kāi)成上下長(zhǎng)方形，擴(kuò)大了安裝主釘?shù)牟僮骺臻g，利于主釘安裝和骨折復(fù)位;骨窗部位骨質(zhì)植入主釘隧道，增加主釘穩(wěn)固，符合DHS結(jié)構(gòu)的力學(xué)原理。另外，骨折顯露后，先安裝主釘，借助正確安裝的主釘與板的連接使骨折復(fù)位，既穩(wěn)妥又快捷，克服了不穩(wěn)定骨折復(fù)位難以維持，安裝主釘困難而反復(fù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，保證了主釘?shù)臏?zhǔn)確安裝。本組手術(shù)后X線(xiàn)顯示159例(80.71%)TAD＜10 mm，95%以上獲得功能恢復(fù)，總計(jì)失誤率低于3.6%，明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果［4－10］，說(shuō)明改進(jìn)的手術(shù)方法起到了提高療效、減少失誤的作用。

目前DHS的釘板連接是完全滑筒連接，除手術(shù)中釘尾螺栓的牽拉加壓作用，手術(shù)后還因這種滑動(dòng)連接結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生靜力加壓作用使骨折斷端進(jìn)一步壓縮而減少主釘對(duì)股骨頭頸部骨質(zhì)的切割。這種力學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)于穩(wěn)定骨折無(wú)疑具有促進(jìn)骨折愈合的優(yōu)勢(shì)，而對(duì)不穩(wěn)定骨折或斷端骨質(zhì)有缺損的骨折就成為了缺陷。如果把這種完全滑筒連接的最后部分改為阻擋而成為有限滑移，也許可以克服這一缺陷。另外，釘板連接除沿連接滑動(dòng)外不應(yīng)該有任何方向的絲毫的松動(dòng)，這樣主釘就把近端骨塊鎖住，而獲得堅(jiān)固的穩(wěn)定。但是目前供應(yīng)的DHS并非完全是這樣的。本組病例手術(shù)前常規(guī)檢查釘板連接，不用有松動(dòng)或過(guò)松者，可能也是療效提高的因素之一。

3.3 普通手術(shù)臺(tái)、直視下手動(dòng)復(fù)位的手術(shù)方法改進(jìn) 骨折治療無(wú)論AO原則還是BO原則，骨折的復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定都是骨折愈合的先決條件。以此為前提考慮骨折愈合的其他因素是必要的。直視下手術(shù)雖然增加了骨折局部的軟組織損傷，但能夠充分顯露骨折有利于骨折復(fù)位和DHS的安裝。在沒(méi)有骨科專(zhuān)用手術(shù)臺(tái)和C型臂X光機(jī)的情況下，傳統(tǒng)的先復(fù)位再打?qū)п樀姆椒ㄍ驗(yàn)閺?fù)位難以維持而不能保證主釘?shù)恼_安裝，改進(jìn)后的手術(shù)方法是在充分顯露骨折斷面的基礎(chǔ)上操作，主釘多能一次安裝成功。從本組手術(shù)時(shí)間、X線(xiàn)骨愈合時(shí)間和負(fù)重時(shí)間等資料上看，與文獻(xiàn)報(bào)告并無(wú)顯著差別［4－11］。

總之，這種開(kāi)放手術(shù)雖然比C臂X光監(jiān)視下手術(shù)落后，但是能夠減少手術(shù)者的射線(xiàn)傷害，而且在基層醫(yī)院仍然普遍使用，所以探討與提高仍然有其學(xué)術(shù)價(jià)值。

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