祁 紅，吳碧青，鄭海濱

心血管疾病是導(dǎo)致終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)患者死亡的主要原因［1］，ESRD 患者心血管疾病發(fā)病率和病死率是普通人群的10 ～20 倍。動脈粥樣硬化與心血管事件密切相關(guān)，頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima－media thickness，IMT)異常增厚及斑塊形成是動脈粥樣硬化的重要預(yù)測因子之一。本研究通過頸動脈彩色多普勒超聲檢查，評價ESRD 患者頸動脈粥樣硬化進展及血流動力學(xué)狀況。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2009－07 至2012－06 我院腎內(nèi)科病情穩(wěn)定的維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者56 例，男30 例，女26 例，平均年齡(56.3 ±12.5)歲，透析時間均大于3 個月，平均透析齡(21.7 ±13.3)個月，原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎38 例，糖尿病腎病6 例，高血壓腎病4 例，多囊腎2 例，原因不明6 例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)前1 個月內(nèi)發(fā)生急性感染或創(chuàng)傷;(2)慢性腎功能不全急性加重;(3)結(jié)締組織疾病;(4)腫瘤;(5)家族性高脂血癥;(6)入選前使用激素、免疫抑制藥或降脂藥物超過3 個月;(7)妊娠或分娩;(8)腎病綜合征;(9)入選前1 個月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件。對照組42 例為我院體檢中心非高血壓、糖尿病、高脂血癥的健康查體者，男22 例，女20 例，平均年齡(58.2 ±11.3)歲。所有入選患者均知情同意，兩組性別、年齡等一般資料具有可比性。

1.2 檢測方法 采用Logiq7 型彩色多普勒超聲儀，Maylab40 型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5 ～10 MHz。所有超聲檢查均由同一醫(yī)師完成。MHD 患者透析前l(fā) d 進行檢測，取平臥位，頸后墊枕，頭后仰暴露頸部，頭轉(zhuǎn)向被檢查的對側(cè)或保持正中位，從頸動脈起始處檢測至頸動脈進顱顯示不清為止。檢測頸動脈IMT，即管腔內(nèi)膜界面的前緣到中層外膜界面前緣的垂直距離，測量部位包括雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈起始部共6 個動脈段的IMT，并觀察頸內(nèi)動脈顱外段及頸總動脈斑塊的回聲、位置、形態(tài)情況，測量斑塊的厚度。彩色多普勒超聲測定頸總動脈血流動力學(xué)指數(shù)包括:收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)和阻力指數(shù)(RI)，RI =(PSV－EDV)÷PSV。比較兩組以上指標(biāo)的差異。

頸動脈IMT 增厚定義為頸總動脈IMT≥1.0 mm 和(或)頸動脈分叉處IMT≥1.2 mm;斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn):頸動脈系統(tǒng)的任意一個血管節(jié)段(無論近側(cè)壁還是遠側(cè)壁)存在IMT 值≥1.3 mm 或比鄰近部位厚0.5 mm，或≥相鄰區(qū)域IMT 值的1.5倍，或彩色圖像顯示血管腔某處彩色血流缺損，缺損處面積≥10 mm2。IMT 增厚或局部有斑塊者診斷為頸動脈硬化［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料采用SPSS 12.0 軟件包進行處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

MHD 組頸動脈斑塊檢出率(51.8% vs 16.7%)、頸動脈IMT 增厚檢出率(57.1% vs 21.4%)、頸動脈硬化率(64.3%vs 21.4%)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。MHD 組中僅7 例(19.4%)為單純性IMT 增厚，29 例斑塊形成者中，軟斑塊(斑塊呈弱回聲或等回聲者)3 例，硬斑塊(斑塊纖維化、鈣化、內(nèi)部回聲增強，后方伴聲影者)11 例，混合斑塊(斑塊內(nèi)有強回聲、中等回聲、低回聲或無回聲混合存在)15 例。MHD 組阻力指數(shù)明顯高于對照組，但PSV、EDV兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 MHD 組和對照組頸動脈超聲檢測結(jié)果 (±s)

表1 MHD 組和對照組頸動脈超聲檢測結(jié)果 (±s)

注:與對照組比較，①P ＜0.05

指標(biāo)MHD 組(n=56)對照組(n=42)頸總動脈IMT(mm)0.87 ±0.17①0.60 ±0.12頸動脈分叉IMT(mm)0.95 ±0.21①0.74 ±0.13 PSV(cm/s)61.41 ±10.3262.37 ±12.56 EDV(cm/s)12.35 ±5.3112.65 ±6.40阻力指數(shù)0.79 ±0.19①0.68 ±0.24

3 討論

動脈粥樣硬化性心血管疾病是ESRD 患者的最常見并發(fā)癥和死亡主要原因，早期檢測并評價動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展及其危險因素，采取相應(yīng)措施以減緩動脈硬化進展已刻不容緩。頸動脈已被證實可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”，能顯著地預(yù)測未來心血管事件［3］。超聲評估頸動脈粥樣硬化目前已經(jīng)是一個很成熟的方法。

本研究結(jié)果表明，MHD 患者組頸動脈IMT 值和斑塊檢出率均明顯高于與之年齡和性別匹配的健康對照組，且MHD 患者中頸動脈斑塊多為伴有鈣化的硬斑及混合斑，此現(xiàn)象可能與MHD 的重要并發(fā)癥高磷血癥有關(guān)，這與文獻［4］報道一致。血流動力學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MHD 組阻力指數(shù)明顯升高，分析原因為早期的血流動力學(xué)特征常作為導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的機械因素參與動脈粥樣硬化的發(fā)生，而后期尿毒癥環(huán)境下各種致動脈粥樣硬化因素對血流動力學(xué)紊亂所起的促進作用，推動動脈粥樣硬化的進展，結(jié)果導(dǎo)致MHD 患者的動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯提高。

綜上所述，彩色多普勒超聲作為一項無創(chuàng)檢查方法，能很好監(jiān)測ESRD 患者的動脈硬化進展程度及血流動力學(xué)改變。對臨床采取有效的預(yù)防和治療措施提供依據(jù)，為判斷預(yù)后提供有力的佐證。

［1］ Weiner D E，Tighiouart H，Stark P C，et al.Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease and mortality［J］. Am J Kidney Dis，2004，44:198－206.

［2］ 周永昌，郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)［M］. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2006:568－572.

［3］ Lorenz M W，Markus H S，Bots M L，et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima－media thickness:a systematic review and meta－analysis［J］. Circulation，2007，115(4):459－467.

［4］ Kiykim A A，Camsari A. Increased incidence of carotid artery wall changes and associated variables in hemodialysis patients without symptomatic cardiovasculardisease［J］. Yousei Med J，2004，45(2):247.