廖新年

香港保險業(yè)十分發(fā)達。截至2012 年6 月30 日，香港共有161 家保險公司、7.4 萬名保險中介人。以土地面積、人口比例計算，香港是全球保險業(yè)競爭最激烈的市場。為適應高度發(fā)達的市場，香港建立了健全的保險管理制度、先進的運作機制和嚴格的監(jiān)管制度。成立于1990 年2 月的保險索償投訴局(The Insurance Claims Complaints Bureau，簡稱保險投訴局)，是香港保險自律監(jiān)管機制的重要組成部分。20 多年來，投訴局在調解保險索賠糾紛、保護投保人利益、完善保險理賠規(guī)則、提升保險業(yè)服務水平、促進行業(yè)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了重要作用，其做法和經(jīng)驗值得借鑒。

一、香港保險投訴局的基本情況

(一)工作宗旨及內容。主要有三個方面:第一，接受個人保單引起的索償投訴，解決、平息糾紛或撤銷投訴。第二，咨詢相關人士的意見，包括法律顧問、各界專業(yè)人士、裁判官及仲裁人等，使其出具的報告具有權威性、專業(yè)性。第三，訂立并執(zhí)行規(guī)則。

(二)組織架構及人員。一是投訴局理事會。這是投訴局的執(zhí)行機構，依照保險投訴局的章程和其他規(guī)定履行職責。由1 名主席和6 名理事組成，一般從會員公司中委任人員擔任，每年換屆一次。二是投訴委員會。專責處理由投保人、受益人或合法索償人提出的索償投訴。目前由5位人士組成，主席為執(zhí)業(yè)律師，兩位來自保險界，兩位則來自非保險界的專業(yè)人士(其中一位是消費者委員會代表，另一位是香港律師公會代表)。

(三)業(yè)務范圍及要求。保險投訴局專責處理由香港居民持有的個人保單引起的索償投訴。目前，投訴委員會可以裁定的賠償額最高不超過80 萬港元(如果被保險人持有多份保單，而要求賠償?shù)脑蛳嗤蝾愃?，則索償總額以不超過80 萬港元為限;如果索償涉及長期或定期賠償，則合計五年的索償總額不得超過80 萬港元)。涉案保險公司應屬投訴局的會員，投訴人應為保單持有人或受益人、合法索償人。同時，涉案保險公司已對索償申請作出最終賠償決定，索償案件并非正在進行法律程序或仲裁。投訴人必須于收到保險公司最終賠償決定的六個月內向投訴局作出書面投訴。

(四)處理投訴步驟。主要分為四個步驟:一是投訴案件審核。投訴局秘書須對每宗投訴進行認真審核，主要看投訴是否有實質內容，是否在投訴局的職權范圍之內。二是請涉案會員公司答復或名譽顧問提出意見。投訴局先將投訴轉交涉案會員公司并要求其回復。除非會員公司在這個階段作出賠償，或投訴局確定投訴并無依據(jù)，否則投訴局將投訴轉交給三位名譽顧問，要求他們根據(jù)投訴委員會審理投訴的規(guī)則、慣例、步驟以及投訴局《公司章程》的規(guī)定提交意見。三是要求涉案會員公司再作考慮或投訴委員會最終裁決。投訴局收到名譽顧問的意見后，將建議賠償?shù)囊庖娹D交涉案會員公司。除非會員公司在這個階段作出賠償，否則投訴局將投訴連同名譽顧問的意見，一并轉交投訴委員會作最終裁決。四是表決審結投訴案件。經(jīng)開會審議或聆訊投訴后，投訴委員會可通過表決，裁定被投訴的會員公司必須作出賠償、提出建議或駁回投訴，以便圓滿解決投訴或撤銷投訴。

(五)投訴案件處理情況。一是案件數(shù)量方面。2011 年全年，保險投訴局處理了495 宗投訴案件，其中405 宗為新增案件，90 宗為2010 年尚未審結的案件。在495 宗已處理的投訴個案中，有145 宗超出投訴局的職權范圍。在350 宗受理案件中，292宗已經(jīng)審結，余下的58 宗留待2012 年結案。二是投訴類別方面。292 宗已審結個案的糾紛主要涉及保單條款的詮釋(占39%)、不保項目(占21%)、沒有披露事實(占17%)、賠償金額(占12%)、違反保證條款或保單條件(占3%)和其他(占8%)。三是保單類別方面。在眾多個人保險產(chǎn)品中，引起最多索償糾紛的三類保險產(chǎn)品分別是住院醫(yī)療保險(占45%)、旅游保險(占24%)及個人意外傷殘保險(占14%)，其余分別為人壽險(占9%)、火險(占5%)、汽車險(占1.5%)及其他(1.5%)。四是結案分類方面。在292 宗已審結的案件中，有61 宗個案在投訴局秘書處調停下，保險公司與索償人達成和解，無須轉交投訴委員會處理。另有154 宗證據(jù)不成立，19 宗的索償人撤銷投訴。剩下的58 宗案件(20%)，則交由投訴委員會審理。五是調解金額方面。2011 年，共有74 位投訴人獲得保險公司賠償，賠償額達223 萬港元。其中158 萬港元是雙方和解個案的賠償額，65 萬港元是投訴委員會裁定的賠償額。單宗案件的最高賠償金額為30 萬港元。

圖:香港保險投訴局工作流程圖

二、香港保險投訴局運作特點

截至2012 年4 月30 日，保險投訴局共有115 家會員公司，其中96 家為基本會員公司，19家為附屬會員公司(基本會員需繳納年費，擁有投票權;附屬會員無需繳納年費，但無投票權)，在協(xié)調保單持有人和保險公司的利益方面發(fā)揮著越來越重要的作用。其運作呈現(xiàn)五大特點。

(一)市場化運作。保險投訴局按照香港《公司條例》注冊為有限公司，其負債以擔保為限，經(jīng)費來源為會員繳納的會費，比如2011年為173 萬港元。投訴局的收入及資產(chǎn)只能用于《組織章程大綱》規(guī)定的投訴案件處理、宣傳、協(xié)調及內部管理等方面，不可支付任何費用給投訴局的會員。投訴局應每年在機構年報上發(fā)布經(jīng)會計師事務所審計的財務報表，主要包括資產(chǎn)負債表、綜合收益表、累計盈余變動表、現(xiàn)金流量表等。

(二)獨立公正。一是從機構和人員配備看。保險投訴局成立了投訴委員會，目的是提供獨立及公平的裁決，解決承保商與投保人之間的糾紛。這是一個獨立組織，由獨立人士擔任主席，其任命必須先獲得財經(jīng)事務及庫務局局長批準。主席一般由法律人士擔任，委員會另外四名成員中的兩位為業(yè)外人士。也就是說，投訴委員會的大部分成員為非業(yè)界人士，以確保這個法庭以外的糾紛調解機制的公正性、獨立性和公信力。二是從案件辦理過程來看。投訴委員會在裁定投訴案件之前，既尊重投訴人的利益訴求，也尊重保險公司的意見和選擇。投訴委員會在審理個案之前，都會先征求三位名譽顧問的意見，但又不完全受名譽顧問意見的左右，自身有獨立的裁決權。為保證判決公道和合理，投訴委員會將認真考慮每宗個案的曲直是非，作出公正的裁決。同時，《公司章程》賦予投訴委員會彈性斷案的權力，其裁決并不囿于以往案例，無須生搬硬套保單條款。

(三)權威專業(yè)。一是配備專業(yè)人士。投訴委員會有兩位委員來自香港保險業(yè)聯(lián)會，另外三位委員(含主席)一般來自法律、消委、會計審計等業(yè)外人士。目前，投訴局聘請了46 位名譽顧問，其中20 位從事財產(chǎn)保險業(yè)務，26 位從事人壽保險業(yè)務，其職責是審理投訴案件，向投訴委員會提供專業(yè)意見。二是遵守合同條款。保險投訴局《公司章程》第82 條(a)及(b)款規(guī)定，投訴委員會裁決時“必須尊重及遵守保險合約條款、優(yōu)良保險慣例的原則、任何適用法例或司法機構法規(guī)、香港保險業(yè)聯(lián)會或投訴局不時頒布的守則及指引。除非投訴委員會認為履行有關保險合約條款的后果對投訴人既不公道，又不合理，否則必須以保險合約條款為準”。

(四)以投訴人權益為先。保險投訴局為投訴人提供免費服務，最大限度維護投訴人的合法權益。一是尊重投訴人的合同權益。比如，投訴委員會在界定何謂“優(yōu)良保險慣例”時，會參照香港保險業(yè)聯(lián)會制訂的《承保商專業(yè)守則》列舉的預期水平。該《守則》第三章首要條文是:“承保商應迅速、快捷及公道地處理索償?！庇需b于此，投訴委員會在審理案件時，著重仔細查究承保商處理賠償時是否公道。二是尊重投訴人的法律權利。投訴委員會的裁決對投訴局會員公司具約束力，后者必須遵守前者的裁決;倘若投訴人拒絕接受委員會的決定，有權采取法律行動，即委員會的決定不影響投訴人的法律權利。

(五)注重宣傳教育。一是保險投訴局工作宣傳。通過其網(wǎng)站介紹投訴局的宗旨職能、機構設置、權限范圍、人員情況、投訴要求、投訴處理步驟、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、會員名錄等情況，便于會員公司、保險消費者及社會公眾了解投訴局的工作。二是典型案例宣傳。在其網(wǎng)站開設“個案分析”欄目，在編寫的年報中設置“個案分析”篇章(占年報篇幅的一半)，對主要保險投訴類別進行總結分析，通過典型案例(可看作是投訴局的判例)闡述保險合同原則、投訴委員會審理要點、爭議條款解釋、保險理賠專業(yè)術語等，為保險公司開展理賠和保險消費者維權提供指導。三是投保知識宣傳。在網(wǎng)站和宣傳刊物中開設“要點備忘”欄目，提醒消費者購買保險時應該注意的事項。通過在電臺播出宣傳片，在報刊開辟“保險有道”專欄等，宣傳保險的基本知識及原則，加強公眾教育。

三、相關建議

保險投訴局是香港保險公司的自律監(jiān)管機構，是保險消費者的維權機構，也是較為成功的保險合同糾紛調解機構。當前，內地保險監(jiān)管部門和保險公司對保險消費者權益保護工作和保險糾紛調處工作高度重視，正在逐步完善消費者利益保護機制，建立健全保險糾紛調處機制。為此，借鑒香港保險投訴局的做法，結合內地實際，提出如下建議:一是理順監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會、第三方獨立機構在保護保險消費者權益方面的職責和分工，合理劃分責任。二是探索設立獨立的保險合同糾紛調處機構。其決策機構主要由保險業(yè)外人士組成，由政府相關部門聘任，涵蓋法律、醫(yī)療、保險、消費者委員會等行業(yè)和部門。三是建立保險合同糾紛調解專家?guī)臁Ｆ刚垬I(yè)內專業(yè)人士為顧問，負責提出糾紛調處意見。組織法律工作者、高校學者、各界專業(yè)人士、法院法官及仲裁人員等參與到糾紛調解工作中來，提高調解工作的公信力和滿意度。