汪 海

肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic cholestasis，IC)是指多種因素使肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁分泌及流動(dòng)障礙，膽汁蓄積在血清或肝內(nèi)［1］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療IC 受到廣泛關(guān)注。IC 在中醫(yī)理論中屬于“陰黃”、“黃疸”范疇，多因濕濁蘊(yùn)積、日久代熱而熏肝膽所致，因此，IC治療的關(guān)鍵是清熱化瘀、疏肝泄膽。我院對(duì)29 例IC 患者采用熊去氧膽酸結(jié)合清淤利膽方治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 58 例均為2010 年3 月至2012年7 月到我院就治的IC 患者，均符合第7 版《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，實(shí)驗(yàn)室檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽汁酸(TBA)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DB)、總膽紅素(TB)均高于正常水平，均有不同程度的黃疸及皮膚瘙癢，剔除病毒性肝炎、皮膚病及其他疾病所致肝功能異常者。將58 例IC 患者按隨機(jī)數(shù)字表分為2 組，對(duì)照組29 例，男8 例，女21 例;年齡26 ～67 歲，平均(39.6 ±12.4)歲;觀察組29 例，男9 例，女20 例;年齡25 ～65 歲，平均(38.4±10.8)歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組入院后均給予肌苷、苯巴比妥鈉、甘利欣、門冬氨酸鉀鎂等藥物進(jìn)行護(hù)肝治療。對(duì)照組加用清淤利膽方，方劑組成:茵陳20 g、丹參20 g、黃芪20 g、茯苓12 g、黃芩10 g、地膚子10 g、梔子10 g、丹皮5 g。黃疸嚴(yán)重者加丹皮至10 g，加柴胡10 g;皮膚瘙癢嚴(yán)重者加荊芥10 g，澤瀉10 g，白蘚皮10 g。1 劑/d，水煎2 次去渣取汁500 mL，分2 次服用，持續(xù)治療20 d。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用10 mg/kg 熊去氧膽酸(德國(guó)霍克藥廠Losan Pharma，生產(chǎn)批號(hào):H20100502)口服治療，2 ～3 次/d，持續(xù)治療20 d。

1.3 指標(biāo)觀察 治療前后評(píng)價(jià)兩組皮膚瘙癢分級(jí);觀察并記錄黃疸消除時(shí)間;測(cè)定并比較兩組治療前后AST(正常值為0 ～31 U/L)、TBA(正常值為0 ～10 μmol/L)、ALT(正常值為0 ～31 U/L)、TB(正常值為5.1 ～19 μmol/L)、DB(正常值為＜3.4 μmol/L)水平［3］。

1.4 皮膚瘙癢評(píng)分 采用Ribalta 法［4］對(duì)皮膚瘙癢進(jìn)行評(píng)分:①0 分為無瘙癢;②1 分為偶發(fā)瘙癢;③2 分為無癥狀波動(dòng)，間斷性瘙癢;④3 分為有癥狀波動(dòng)，間斷性瘙癢;⑤4 分為持續(xù)性瘙癢，無法耐受。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:黃疸、皮膚瘙癢、肝痛等癥狀均消失，主要癥狀消失或基本消失，AST、TBA、ALT、TB、DB 水平下降幅度≥50%或達(dá)正常水平;②有效:上述癥狀有所改善，AST、TBA、ALT、TB、DB 水平有所下降;③無效:臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，AST、TBA、ALT、TB、DB 水平無變化或上升。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件，皮膚瘙癢評(píng)分、時(shí)間、生化指標(biāo)水平等用±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn);治療總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于常規(guī)組(P ＜0.05)，見表1。

2.2 皮膚瘙癢評(píng)分、黃疸消退時(shí)間 治療前兩組皮膚瘙癢評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后，觀察組皮膚瘙癢評(píng)分低于常規(guī)組(P ＜0.01)，黃疸消退時(shí)間短于常規(guī)組(P ＜0.01)，見表2。

2.3 肝功能生化指標(biāo) 兩組治療前AST、TBA、ALT、TB、DB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療后兩組肝功能生化指標(biāo)均有不同程度下降，但觀察組下降幅度大于常規(guī)組(P ＜0.05)，見表3。

表1 兩組臨床療效比較(例)

表2 兩組皮膚瘙癢評(píng)分、黃疸消退時(shí)間比較(±s)

表2 兩組皮膚瘙癢評(píng)分、黃疸消退時(shí)間比較(±s)

組別例數(shù)皮膚瘙癢評(píng)分治療前治療后黃疸消退時(shí)間(d)293.2 ±1.12.9 ±0.823.1 ±6.5觀察組293.1 ±0.81.5 ±0.615.3 ±6.3 t-0.395 97.539 24.640 3 P常規(guī)組-＞0.05＜0.01＜0.01

表3 兩組AST、TBA、ALT、TB、DB 水平比較(±s)

表3 兩組AST、TBA、ALT、TB、DB 水平比較(±s)

AST(μmol/L)TBA(IU/L)ALT(IU/L)TB(μmol/L)DB(μmol/L)組別例數(shù)治療前治療后常規(guī)組29239.1±51.1 186.5±54.444.2±9.2 45.7±16.1276.2±53.8 182.8±53.4 29.8±13.4 27.9±10.91治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.7±3.5 13.8±3.7觀察組29240.8±42.1 133.7±46.148.4±10.5 16.2±8.5281.5±46.0 138.1±48.8 27.8±10.5 20.8± 7.314.5±4.8 10.7±3.9 t-0.138 33.987 51.620 18.725 80.403 23.327 60.632 73.037 01.631 73.105 4 P-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

IC 以妊娠期婦女及乙肝病毒攜帶者多發(fā)，以皮膚瘙癢、黃疸及肝疼痛為典型表現(xiàn)，病情遷延會(huì)導(dǎo)致門脈高壓、黃色瘤及肝硬化等。苯巴比妥鈉、地塞米松、甘利欣等是IC 的常用治療藥物，起效快，療效顯著，但長(zhǎng)期使用或者靜脈給藥會(huì)引起全身毒副反應(yīng)，給患者及母嬰帶來一定傷害。

隨著中醫(yī)藥研究的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療IC受到臨床廣泛關(guān)注。IC 在中醫(yī)學(xué)中屬于“黃疸”范疇，《本草綱目》記載“黃疸有丘，皆屬熱濕”［5］。IC患者多呈陽偏亢、陰偏虛體質(zhì)，陰陽失調(diào)使機(jī)體熱化，而熱與濕相搏，使肝膽受到熏蒸而淤積。清淤利膽方由茵陳、丹參、黃芪、茯苓、黃芩、地膚子、梔子以及丹皮等組成。茵陳具有利膽作用，其可增加膽汁分泌，同時(shí)可促進(jìn)膽汁中膽紅素及膽酸的排出，使黃疸快速消除［6］。茯苓、丹皮利下去黃，促進(jìn)膽紅素從尿液中排出體外，促進(jìn)黃疸消除。黃芩、黃芪清熱燥濕止癢，補(bǔ)氣固表，緩解患者皮膚瘙癢。梔子瀉火除燥，促進(jìn)皮膚瘙癢消退。黃芪、丹參具有活血化瘀之功效，能有效改善局部血液循環(huán)，將淤積在肝臟中的膽汁疏通而排出體外。諸藥配伍，共奏清熱利膽、化瘀祛濕、止癢退黃之功效。

熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)是鵝去氧膽酸在17 位上的差異異構(gòu)體，親水性較強(qiáng)，可抑制膽汁酸的活性，競(jìng)爭(zhēng)性地與肝細(xì)胞膜線粒體結(jié)合，使細(xì)胞膜上的磷脂及膽固醇保持穩(wěn)定而不溶解，維持肝細(xì)胞膜的作用［7］。同時(shí)，熊去氧膽酸可抑制膽汁酸的分泌而減少膽汁量，發(fā)揮利膽功能［8］。同時(shí)，熊去氧膽酸可有效抑制腸道對(duì)于膽酸以及致癢物質(zhì)的吸收，糾正內(nèi)源性膽鹽的腸肝循環(huán)紊亂，促進(jìn)瘙癢癥狀消退。國(guó)內(nèi)外均嘗試將熊去氧膽酸作為IC治療的一線藥物，但目前仍在尋找更多的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)。

綜上所述，清淤利膽方可疏通膽汁、退黃止癢，熊去氧膽酸可促進(jìn)膽汁酸排出，改善肝功能，熊去氧膽酸結(jié)合清淤利膽方治療IC，可起到良好的協(xié)同作用。

［1］ 孫曉芳，計(jì)霞萍.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥85例［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24(36):5262-5263.

［2］ 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:68-70.

［3］ 蔣莉.中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥［J］. 江蘇醫(yī)藥，2010，36(18):2184-2185.

［4］ 張曄，鄒毓媚，曾群.丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片聯(lián)合熊去氧膽酸治療酒精肝膽汁淤積癥的療效觀察［J］. 海峽藥學(xué)，2011，23(7):117-118.

［5］ 黃志雄，丁志鴻，曾雪榕，等. 復(fù)方退黃合劑治療陽黃43 例［J］.福建中醫(yī)藥，2011，42(6):28-29.

［6］ 潘國(guó)輝，梁世香，謝和平，等.下消清和四法治療慢性肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(14):247-250.

［7］ 張麗，孫琴，黃桂瓊，等.熊去氧膽酸治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床療效觀察［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(15):4512-4514.

［8］ 張磊，李勇.中晚期肝細(xì)胞癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后熊去氧膽酸護(hù)肝利膽作用的研究［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(22):4129-4131.