趙柏松，韓 光，陳宏志，孟凌新

丙泊酚作為快速靜脈麻醉藥，可用于清醒插管鎮(zhèn)靜并產(chǎn)生良好的遺忘作用［1］。瑞芬太尼是一種超短效μ 受體激動劑，具有起效和代謝迅速的優(yōu)點(diǎn)，適用于清醒氣管插管所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。有研究證實，與丙泊酚配伍用藥采用持續(xù)輸注的方式可充分鎮(zhèn)靜，并為清醒插管提供良好條件［2-3］，但對其合適的給藥方式和劑量尚不一致。本研究旨在比較丙泊酚和瑞芬太尼兩種復(fù)合配制方式輸注用于清醒鼻腔插管的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有參與患者經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，本人或家屬簽署知情同意書。選取我院2011 年12 月至2012 年5 月，口腔頜面外科手術(shù)需清醒鼻腔插管患者34 例，其中頜面骨折15 例、頜面部腫瘤11 例、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直8 例。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有相關(guān)麻醉藥物及佐劑過敏史者;(2)有顱底骨折腦脊液漏出者;(3)有明顯肝腎功能不全者。將34 例入選患者隨機(jī)分成丙瑞合劑組(P 組)與對照組(C 組)，各17 例。

1.2 方法

1.2.1 插管前準(zhǔn)備 患者開放下肢靜脈輸注乳酸鈉林格氏注射液，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，患者入手術(shù)室休息5 min 后記錄上述指標(biāo)作為基礎(chǔ)值。2%利多卡因充分表麻，用1%麻黃堿兩側(cè)滴鼻使鼻黏膜血管收縮。用利多卡因乳膏潤滑異形導(dǎo)管前段。

1.2.2 麻醉藥品及方法 所有試驗用藥均由專門的研究人員配置和注射。配制丙瑞合劑:將1 mg瑞芬太尼(批號:1111206，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)溶于2 mL 0.9%氯化鈉注射液后配入38 mL 1%的丙泊酚注射液(批號:JJ226，AstraZeneca，意大利)中，混勻后形成丙瑞合劑，每毫升丙瑞合劑中含有丙泊酚9.5 mg 及瑞芬太尼25 μg。實驗組:靜脈持續(xù)泵注丙瑞合劑0.2 mL/(kg·h)，即泵入丙泊酚1.9 mg/(kg·h)和瑞芬太尼5 μg/(kg·h);對照組:靜脈同時分別泵注丙泊酚1.9 mg/(kg·h)和瑞芬太尼注射液5 μg/(kg·h)。在持續(xù)靜脈泵注3 min 后開始插管。

1.2.3 經(jīng)鼻插管操作 患者取仰臥位，預(yù)吸氧3 min，使患者頭部處于嗅物位，選擇較為通暢側(cè)或手術(shù)對側(cè)實施插管操作。操作者輕輕在一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，依靠導(dǎo)管內(nèi)的呼吸氣流聲強(qiáng)弱或有無，來判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的位置和距離。同時，通過調(diào)整頭頸位，于呼吸氣流聲最強(qiáng)時，于吸氣相將導(dǎo)管插入氣管。檢查導(dǎo)管表面刻度標(biāo)記與外鼻的關(guān)系，然后將導(dǎo)管套囊適度充氣，聽診雙肺以進(jìn)一步確定導(dǎo)管的插入深度。插管期間，自主呼吸受限或SpO2＜92%時，應(yīng)退出導(dǎo)管并使用面罩施行輔助，待自主呼吸恢復(fù)良好以后再予插管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在下列時間點(diǎn)觀察患者M(jìn)AP、HR、SpO2、BIS:麻醉前平靜時為T0點(diǎn);導(dǎo)管插過鼻后孔進(jìn)入咽部即刻為T1點(diǎn);導(dǎo)管插入氣管即刻為T2點(diǎn)，插管過程中SpO2＜92%視作呼吸抑制。(2)行改良警覺/清醒評分(OAA/S 評分)［4］判定鎮(zhèn)靜效果(5 級指對正常呼名反應(yīng)迅速;4 級指對正常呼名反應(yīng)淡漠;3 級指僅對大聲呼名有反應(yīng);2 級指僅對輕度推肩有反應(yīng);1 級指對輕度推搖無反應(yīng);0 級指對擠捏斜方肌無反應(yīng))。2 ～3 級為鎮(zhèn)靜適度(未達(dá)到2 ～3 級均視作鎮(zhèn)靜不足/過度)。記錄插管過程中有無躁動、嗆咳、惡心等插管反應(yīng);插管過程中SpO2＜92%視為呼吸抑制;術(shù)后隨訪患者對插管過程的知曉情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s 表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組性別、年齡、體重及身高差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 循環(huán)、呼吸及麻醉深度的比較 組內(nèi)與T0時間比較，C 組在T1和T2時刻HR 與MAP 升高(P＜0.05)，BIS 在T1時刻降低(P ＜0.05)，SpO2變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。P 組在T1和T2時刻SpO2與BIS 降低(P ＜0.05)，MAP 與HR 變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。組間相同時間點(diǎn)比較，與C 組相比，T1和T2時刻P 組MAP、HR及SpO2下降(P ＜0.05)，T2時刻實驗組BIS 值低于C 組(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR、SpO2 及BIS 的變化

2.3 兩組間鎮(zhèn)靜效果與不良反應(yīng)的比較 與C比較，實驗組鎮(zhèn)靜不足/過度、躁動及插管知曉的發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，惡心、嗆咳及呼吸抑制的發(fā)生比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者插管過程中不良反應(yīng)發(fā)生的比較

3 討論

在口腔頜面外科手術(shù)中，部分患者由于張口受限不能明視插管，清醒狀態(tài)下保留自主呼吸經(jīng)鼻腔插管是目前認(rèn)為最安全有效的方法。但清醒患者易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，更重要的是導(dǎo)管經(jīng)鼻置入、氣管插管以及套囊充氣等機(jī)械性強(qiáng)刺激均會引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，大量兒茶酚胺的釋放導(dǎo)致血壓驟升、心率增快、顱內(nèi)壓升高，甚至心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。因此，如何減少經(jīng)鼻清醒插管過程中心血管應(yīng)激反應(yīng)和患者不良情緒始終是臨床麻醉醫(yī)師十分關(guān)注的問題。

瑞芬太尼可以通過興奮迷走神經(jīng)，松弛外周血管平滑肌來減慢心率和降低血壓［6-7］，與丙泊酚的催眠、遺忘、抗焦慮和抗嘔吐作用［8］復(fù)合應(yīng)用時，不僅可保持經(jīng)鼻清醒插管過程血流動力學(xué)穩(wěn)定，還能起到良好的鎮(zhèn)靜作用。大量研究已證實，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼用于清醒鎮(zhèn)靜的效果與劑量呈正相關(guān)，同時，隨劑量增大，呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度的風(fēng)險也隨之加大。本研究證實，兩組采用相同劑量的丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼注射時，將丙泊酚與瑞芬太尼配制成合劑輸注的實驗組較將兩者分別輸注的對照組血流動力學(xué)更穩(wěn)定，提示在劑量相同的前提下，改變丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼輸注時的配制方式可以影響藥物的效果，但其機(jī)制尚不明確，推測可能與瑞芬太尼配入丙泊酚后形成微甾脂球增強(qiáng)其效能有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，丙瑞合劑持續(xù)泵注用于清醒患者經(jīng)鼻盲探插管時，對插管的耐受性和鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼分別持續(xù)泵注。通過BIS 這種可靠、客觀、持續(xù)的意識水平和麻醉深度的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)［9-10］，丙瑞合劑持續(xù)泵注更容易達(dá)到一個穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜深度，而且此狀態(tài)不會隨插管過程中刺激的強(qiáng)弱而產(chǎn)生劇烈波動，在對照組中，當(dāng)導(dǎo)管插入氣管時，由于患者插管反射抑制相對不完善，BIS 值較T1時刻有明顯的增高。另外，通過OAA/S 評分證實丙瑞合劑能夠適度鎮(zhèn)靜，患者在插管過程具有良好的依從性和遺忘作用，為經(jīng)鼻盲探插管操作提供適宜的條件。

綜上所述，與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼分別靜脈泵注比較，等劑量丙瑞合劑用于清醒經(jīng)鼻盲探插管能更有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，達(dá)到良好的清醒鎮(zhèn)靜效果并降低插管并發(fā)癥的發(fā)生。

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