于 湛，田 力

隨著我國人口的老齡化，老年糖尿病的患病率也逐年增高。低血糖對于老年人危害性更大。國際IDF 聯(lián)盟提出，糖尿病的治療目標(biāo)不能局限于控制血糖，還要把提高患者生活質(zhì)量作為重要指標(biāo)。因此，老年患者需要順應(yīng)性好、療效確切且安全的藥物。近年來出現(xiàn)的二肽基肽酶- 4(DPP-4)抑制劑為老年糖尿病患者提供了一種較為理想的選擇。本文聯(lián)合應(yīng)用甘精胰島素和西格列汀治療老年2 型糖尿病并與生物合成預(yù)混30/70 人胰島素進(jìn)行比較，探討前者的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合1999 年WHO 2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡60 ～80 歲的老年患者。所選患者為我院2010 年9 月至2012 年10 月內(nèi)分泌科門診或住院患者，共78 例。其中男38 例，女40 例，年齡(70.1 ±8.8)歲，無嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全和心腦血管病。其中甘精胰島素聯(lián)合西格列汀組(G 組)40 例，生物合成預(yù)混30/70 人胰島素組(N 組)38 例。磷酸西格列汀(捷諾維，意大利默克);甘精胰島素(來得時，德國安萬特);生物合成預(yù)混30/70 人胰島素(丹麥，諾和諾德)。

1.2 方法 兩組均停用原有的口服降糖藥。G組:早餐后西格列汀100 mg 口服(1 次/d)，同時皮下注射甘精胰島素(1 次/d)，甘精胰島素起始劑量為0.2 U/(kg·d);N 組:餐前30 min 皮下注射預(yù)混胰島素(2 次/d)，起始劑量為0.4 U/(kg·d);兩組每周根據(jù)空腹和餐后血糖調(diào)整胰島素劑量2 ～3 次。在12 周時檢測HbA1c、FBG、2 h PBG、低血糖發(fā)生率及BMI。有典型低血糖癥狀或血糖＜3.9 mmol/L、供糖后低血糖癥狀迅速緩解，定義為低血糖事件。記錄治療過程中的低血糖事件。

1.3 統(tǒng)計方法 用SPSS 10.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 治療后，兩組患者FBG、2hPBG 和HbA1c 在第12 周均明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);G 組空腹血糖及低血糖發(fā)生率均低于N 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);兩組餐后血糖、HbA1c 和BMI 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組各項指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各項指標(biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與N 組比較，#P ＜0.05

組別例數(shù)治療情況空腹血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)HbA1c(%)BMI(kg/m2)低血糖率(%)G 組40治療前13.1 ±3.216.4 ±3.88.8 ±1.524.6 ±1.95.4#治療后6.5 ±1.9*12.1 ±2.2* #7.8 ±1.7*23.9 ±2.1 N 組38治療前13.6 ±2.117.1 ±3.98.7 ±1.624.1 ±1.817.2治療后8.6 ±2.2*11.8 ±2.4*8.1 ±1.9*25.6 ±2.2

2.2 兩組安全性及順應(yīng)性比較 G 組、N 組的低血糖發(fā)生率分別為5.4%、17.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。低血糖程度均為輕度，減少胰島素量即可。G 組有8 例出現(xiàn)飽脹感和食欲下降，但未終斷治療。78 例患者全部完成12 周的治療，治療期間沒有忘記服藥和注射胰島素的患者。

3 討論

胰島素強化治療在改善預(yù)后、降低并發(fā)癥風(fēng)險方面的益處已成為共識。但大量胰島素應(yīng)用可引起患者體重增加及增加低血糖癥的風(fēng)險，尤其是后者對老年人的危害更大。這是因為老年糖尿病病程往往較長，胰島功能差，加之由于生理機能減退、腎功能低下，藥物排泄速度慢，容易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生低血糖，也可能伴有垂體、腎上腺皮質(zhì)功能的減退，胰高血糖素的減少也增加了低血糖的發(fā)生率。

甘精胰島素是利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種新型人胰島素類似物。皮下注射后在皮下的中性環(huán)境下形成微顆粒，再緩慢吸收，能夠維持24 h 的血糖，具有吸收平穩(wěn)、無峰值的特性，可模擬正常人基礎(chǔ)胰島素的分泌吸收。預(yù)混胰島素中的中效成分皮下吸收有峰值，作用不能持續(xù)24 h，需要日注射2 次，與甘精胰島素相比更容易發(fā)生低血糖事件［1］?？崭寡?FBG)是每天的基礎(chǔ)血糖，控制好FBG 有利于降低HbA1c。甘精胰島素降低FBG 有明顯的優(yōu)勢，在要求達(dá)到同樣血糖控制的前提下，胰島素用量更低，安全性優(yōu)于預(yù)混胰島素，且每天只須注射一次，提高了患者的依從性。

近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，腸源性激素也參與糖代謝調(diào)節(jié)，包括胰高血糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽(GIP)。西格列汀是一類可以增強胃腸激素、有效降低2 型糖尿病患者血糖水平作用的新藥。2006 年10 月，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了首個DPP-4 抑制劑西格列汀用于臨床。3 年后西格列汀被中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)正式批準(zhǔn)允許進(jìn)入中國市場。實驗和臨床均表明西格列汀的療效確切。研究顯示，在亞洲患者中，西格列汀對HbA1c 的降幅為1%［2］，對空腹血糖和餐后血糖的降幅分別達(dá)1.0～1.9 mmol/L 和3.0 ～3.5 mmol/L［3］。另外，西格列汀還可以通過促進(jìn)β 細(xì)胞增殖和抑制β 細(xì)胞凋亡，保護(hù)胰島功能［4］?？刂企w重是西格列汀的一個比較重要的作用，可以延遲胃排空，作用神經(jīng)介質(zhì)，會產(chǎn)生一定的飽腹感，從而達(dá)到控制體重的效果。輕度腎功能不全患者使用西格列汀不需要調(diào)整劑量，中度肝功能不全不影響西格列汀的藥物代謝動力學(xué)。西格列汀的葡萄糖依賴性作用機制與磺酰脲類藥物的作用機制不同，其有血糖依賴性，一般不會出現(xiàn)低血糖。西格列汀不良反應(yīng)輕微，大多數(shù)是胃腸反應(yīng)，隨著時間延長，惡心等癥狀會消失。根據(jù)西格列汀的藥理及臨床特點，國內(nèi)進(jìn)行了單藥應(yīng)用于老年糖尿病治療研究，治療效果良好，其安全性也得到了肯定［5］。

綜上所述，基于甘精胰島素和西格列汀的藥理特點，本研究聯(lián)合使用二者，療效良好且安全性較高。該方案具有使用方便、治療依從性好、患者的治療滿意度較高等優(yōu)點，對那些認(rèn)知力較差、活動不方便、視力差或合并多種慢性病的高齡2 型糖尿病患者尤為適用。

［1］ 姜文清，楊莉萍，馬捷，等.長效基礎(chǔ)胰島素類似藥物甘精胰島素［J］.中國新藥雜志，2005，14(6):778-781.

［2］ Nonaka K，Kakikawa T，Sato A，et al. Efficacy and safety of sitagliptin monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，79(2):291-298.

［3］ Hermansen K，Kipnes M，Luo E，et al. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，sitagliptin in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on glimepifide alone or on glimepiride and metformin［J］. Diabetes Obes Metab，2007，9(5):733-745.

［4］ 賈偉平.GLP-1 及其類似物與β 細(xì)胞保護(hù)［N］. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(循環(huán)專刊)，2010.

［5］ 王結(jié)勝，葛星，王欽賢.西格列汀治療老年2 型糖尿病患者的臨床觀察［J］.中國藥物與臨床，2012，3(12):375-376.