何 駿，陳正義

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是臨床上常見(jiàn)的心肌梗死前綜合征，多發(fā)于老年患者，病情重，預(yù)后差［1］。此類(lèi)患者若不能得到及時(shí)有效的治療干預(yù)，極易進(jìn)一步惡化為急性心肌梗死，患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)增大。發(fā)病機(jī)制是由于心血管內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，從而誘發(fā)血管內(nèi)血小板聚集，最終導(dǎo)致急性血栓形成，心肌缺血［2］。臨床上對(duì)UAP 進(jìn)行正確有效的治療干預(yù)是影響疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。纖溶酶是一種催化血纖蛋白水解、使血管內(nèi)血塊溶解的蛋白酶［3］。低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴(lài)性抗血栓形成藥［4］。本研究通過(guò)纖溶酶與低分子肝素鈣的對(duì)照研究，探討兩種藥物治療SAP 的有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010 年2 月至2012 年2 月在我院住院治療符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的UAP 患者共90例。UAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［5］。所有患者的心電圖改變均應(yīng)符合:動(dòng)態(tài)ST 段水平型或下斜型壓低≥1 mm 或ST 段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm)。90 例入選患者采用機(jī)械抽樣法隨機(jī)分為對(duì)照組(30 例)、纖溶酶組(30 例)和低分子肝素鈣組(30 例)。男52 例，女38 例，年齡49 ～83 歲，平均57.8 歲。兩組患者的年齡、性別、心絞痛發(fā)作次數(shù)及合并癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予基礎(chǔ)治療方案，入院后常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)、他汀類(lèi)藥物、β 受體阻滯劑、阿司匹林等。纖溶酶組在纖溶酶皮試結(jié)果為陰性后進(jìn)行治療，在基礎(chǔ)治療方案上，加用纖溶酶100 U 靜滴，45 ～50滴/min，1 次/d，14 d 為1 個(gè)療程。低分子肝素鈣組在基礎(chǔ)治療方案上，加用低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2 次/d，7 d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①心絞痛治療前后日發(fā)作次數(shù)，平均持續(xù)時(shí)間，發(fā)作間期;②心電圖及心率、血壓;③纖維蛋白原(FIB);④血清C 反應(yīng)蛋白(CRP);⑤患者藥物不良反應(yīng)，出血傾向，肝腎功能。

1.4 臨床療效 顯效:心絞痛臨床發(fā)作頻率緩解，2 周內(nèi)未見(jiàn)發(fā)作，胸悶和胸痛癥狀消失，心電圖示ST 段恢復(fù)≥50%，T 波恢復(fù)正常;有效:心絞痛臨床發(fā)作頻率減少≥50%，胸悶和胸痛癥狀緩解，心電圖示ST 段恢復(fù)≤50%，T 波變淺;無(wú)效:心絞痛臨床發(fā)作頻率未見(jiàn)緩解，胸悶和胸痛癥狀存在，心電圖未見(jiàn)改善，出現(xiàn)病情加重情況。顯效率+有效率=總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料采用± s 表示;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 三組臨床療效見(jiàn)表1。

2.2 心絞痛癥狀比較 治療后，三組患者心絞痛癥狀明顯改善(P ＜0.05);在發(fā)作次數(shù)和發(fā)作間期方面，纖溶酶組優(yōu)于低分子肝素鈣組(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組用藥后的臨床療效比較(例，%)

表2 治療前后三組心絞痛癥狀比較

2.3 FIB 與CRP 三組FIB 與CRP 均顯著降低(P ＜0.05);纖溶酶組在降低FIB 方面，顯著優(yōu)于低分子肝素鈣組(P ＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 FIB 與CRP 治療前后的變化比較

2.4 心率、血壓與不良反應(yīng) 治療后，三組患者的心率、血壓、肝功和腎功等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療過(guò)程中，纖溶酶組出現(xiàn)肢體酸痛2 例，低分子肝素鈣組皮下注射部位局部淤斑3 例。三組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

3 討論

UAP 是一種常見(jiàn)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，病情介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間。UAP 的病情不穩(wěn)定性是其重要特征，正確有效的治療可使其轉(zhuǎn)歸為穩(wěn)定性心絞痛，如病情控制不善，將導(dǎo)致其惡化為急性心肌梗死或猝死。UAP患者在受到機(jī)體內(nèi)外多種損害因素影響時(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊將發(fā)生急性破裂出血，血管內(nèi)皮的膠原纖維暴露，導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成。此外，由于機(jī)體內(nèi)5-羥色胺等縮血管物質(zhì)的釋放，將導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)一步加重疾病的發(fā)病癥狀［6］。臨床上傳統(tǒng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)、他汀類(lèi)藥物、β 受體阻滯劑、阿司匹林等藥物延緩病程進(jìn)展。針對(duì)UAP 的斑塊破裂、血栓形成等發(fā)病機(jī)制，探尋纖溶酶與低分子肝素鈣對(duì)UAP的療效具有重要的臨床研究意義。

低分子肝素鈣屬于抗凝血酶Ⅲ依賴(lài)性抗血栓形成藥，具有抗血栓和抗血凝作用。其通過(guò)抑制凝血酶因子X(jué)a 和凝血酶因子Ⅱa，發(fā)揮了對(duì)體內(nèi)外和動(dòng)靜脈血栓形成的抑制作用，此外還具有不影響血小板活性和間接溶解血栓的作用［7-8］。纖溶酶是源于蛇毒的一種外源性蛋白酶，屬于蛋白水解酶類(lèi)，具有降解纖維蛋白原及纖維蛋白的作用［9］。纖溶酶可以激活機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，作用于血栓中的纖維蛋白產(chǎn)生去纖維蛋白效應(yīng)，將其降解為可溶性的小分子片段，清除血循環(huán)中的血栓。此外，纖溶酶的去纖維蛋白效應(yīng)還可降低外周血管阻力，降低心肌耗氧量，改善機(jī)體微循環(huán)。纖溶酶的降低血液黏稠度作用，可以提高心肌組織內(nèi)的血液灌注量，改善心肌的缺血狀態(tài)。本次研究結(jié)果顯示，纖溶酶組的總有效率(83.3%)明顯高于低分子肝素鈣組和對(duì)照組(P ＜0.05)。在發(fā)作次數(shù)和發(fā)作間期方面，纖溶酶組優(yōu)于低分子肝素鈣組(P ＜0.05)。提示在與其他基礎(chǔ)藥物合并使用的情況下，纖溶酶可以顯著減少心絞痛發(fā)作，改善UAP 的臨床癥狀，明顯減少急性心肌梗死或猝死的發(fā)生。

UAP 發(fā)病機(jī)制中的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血與炎癥的發(fā)生有著重要的關(guān)聯(lián)性。由于CRP 是體內(nèi)炎癥發(fā)生的一種敏感指標(biāo)，血循環(huán)中CRP 的升高可以反映動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，能夠預(yù)測(cè)UAP 患者疾病的轉(zhuǎn)歸情況［10］。在本次研究中，三組均具有顯著降低CRP 的作用(P ＜0.05)，可見(jiàn)三種治療方案都具有通過(guò)抑制炎癥降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)的作用。但研究結(jié)果顯示，三組在降低CRP 的作用方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三種治療方案在此方面均無(wú)優(yōu)勢(shì)可言。FIB 是一種由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體。血液中FIB 含量的增加將導(dǎo)致纖溶活性的降低，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成，是UAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［11］。在本次研究中，纖溶酶組在降低FIB 方面，顯著優(yōu)于低分子肝素鈣組，提示纖溶酶在降低FIB 含量，降低UAP的發(fā)生方面有著顯著優(yōu)勢(shì)，利于疾病預(yù)后。

綜上所述，本研究采用纖溶酶聯(lián)合常規(guī)治療方案治療UAP，無(wú)論是臨床療效方面，還是血液因子的表達(dá)均優(yōu)于低分子肝素鈣組和對(duì)照組(P ＜0.05)。纖溶酶通過(guò)激活纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白降解，降低血液中CRP 和FIB 含量，抑制血栓形成。因此，在常規(guī)治療UAP 藥物的基礎(chǔ)上加用纖溶酶，具有明顯改善心絞痛癥狀，且藥物不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。但纖溶酶治療UAP 的大規(guī)模臨床療效試驗(yàn)還有待進(jìn)一步研究。

［1］ 顧衛(wèi)琴.高血壓伴不穩(wěn)定型心絞痛患者血清腦鈉尿肽和高敏C 反應(yīng)蛋白對(duì)近期主要不良心臟事件的影響［J］.中華高血壓雜志，2011，19(12):1185-1187.

［2］ Yao KW，He QY，Teng F，et al.Logistic regression analysis of syndrome essential factors in patients with unstable angina pectoris［J］.J Tradit Chin Med，2011，31(4):273-276.

［3］ 邵可可，榮良群，魏秀娥.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死患者對(duì)血清白介素-17 的影響［J］. 中華腦血管病雜志(電子版)，2011，19(12):44-48.

［4］ 侯宏賓，吳紅麗，劉冬妮.低分子肝素鈣聯(lián)合天麻素注射液治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效觀察［J］. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，28(6):942-943.

［5］ 李若谷，方唯一，曲新凱，等.阿托伐他汀對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛患者血清sRAGE 和esRAGE 水平的影響［J］. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(6):806-808.

［6］ Amane HS，Burte NP. A comparative study of dalteparin and unfractionated heparin in patients with unstable angina pectoris［J］.Indian J Pharmacol，2011，43(6):703-706.

［7］ 羅熾權(quán)，黃仕洲.低分子肝素聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］. 中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(10):1159-1160.

［8］ Miesbach W，Galanakis D，Scharrer I. Treatment of patients with dysfibrinogenemia and a history of abortions during pregnancy［J］.Blood Coagul Fibrinolysis，2009，20(5):366-370.

［9］ Pavlov D，de Wet CM，Grabow WO，et al. Potentially pathogenic features of heterotrophic plate count bacteria isolated from treated and untreated drinking water［J］. Int J Food Microbiol，2009，92(3):275-287.

［10］ Cho WS，Kim SK，Wang KC，et al. Vasculopathy after intracystic bleomycin administration for a recurrent cystic craniopharyngioma［J］.J Neurosurg Pediatr，2012，9(4):394-399.

［11］ Zhou BR，Pan Y，Zhai ZM.Fibrinogen and P-selectin expression in atherosclerosis model of Sprague Dawley rat［J］.Chin Med J(Engl)，2011，124(22):3768-3772.