楊慧蓉，洪 紅

高血壓患者術(shù)后疼痛和焦慮等刺激可引起術(shù)后血壓劇烈升高，尤其對(duì)老年患者易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，故此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和血壓平穩(wěn)至關(guān)重要。曲馬多是非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，由于對(duì)呼吸無抑制作用和對(duì)心血管系統(tǒng)無影響，尤其適用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛，但曲馬多惡心、嘔吐等不良反應(yīng)明顯降低了患者滿意度和舒適度。右美托咪定(Dex)為新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感活性等作用，無呼吸抑制和惡心嘔吐等作用［1］。本研究擬探討Dex 復(fù)合曲馬多用于原發(fā)性高血壓老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行下肢骨折手術(shù)患者60 例，性別不限，年齡65 ～79 歲，體重50 ～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，高血壓分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前血壓控制在160/90 mmHg以下。所有患者近期未服用鎮(zhèn)痛藥。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為3 組(每組20例):Ⅰ組術(shù)畢前30 min 靜注曲馬多50 mg，術(shù)后采用曲馬多PCIA，配方為曲馬多500 mg +托烷司瓊5 mg +生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCIA 0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min;Ⅱ組術(shù)畢前40 min 靜滴右美托咪定0.4 μg/kg，術(shù)后PCIA同Ⅰ組;Ⅲ組術(shù)畢前40 min 靜滴右美托咪定0.4 μg/kg，術(shù)后采用曲馬多400 mg 復(fù)合右美托咪定100 μg 行PCIA。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min 肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后一側(cè)上肢開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。采用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、ECG、SpO2。麻醉誘導(dǎo):面罩給氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，順苯阿曲庫銨0.15 mg/kg，快速氣管插管，接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，潮氣量10 mL/kg，通氣頻率10 ～12 次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235 ～40 mmHg。氣管插管后靜脈輸注瑞芬太尼1.0 ～2.0 μg/(kg·h)，復(fù)合吸入1% ～2%七氟醚，間斷靜脈注射順苯阿曲庫銨0.04 mg/kg維持麻醉。根據(jù)生理需要量以及術(shù)中失液和失血量補(bǔ)充液體，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。三組患者縫皮時(shí)停用瑞芬太尼和七氟醚，連接鎮(zhèn)痛泵PCIA。術(shù)畢靜脈注射阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌松殘余作用。當(dāng)患者能呼之睜眼和自主呼吸頻率 ＞12 次/min，且 PETCO2低于45 mmHg 時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管，送至麻醉恢復(fù)室(PACU)，持續(xù)面罩吸氧3 L/min。

PACU 觀察時(shí)間為2 h，面罩吸氧3 L/min，記錄疼痛VAS 評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分(1 分:焦慮不安;2 分:安靜合作;3 分:嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷;4分:嗜睡狀態(tài)，可喚醒;5 分:呼叫反應(yīng)遲鈍;6 分:深睡，呼叫無反應(yīng))，記錄嘔吐和呼吸抑制(SpO2≤90%)的發(fā)生情況，并記錄三組患者的BP、HR 和烏拉地爾、麻黃堿、阿托品的使用情況。當(dāng)VAS評(píng)分＞3 分，靜脈注射曲馬多25 ～50 mg，術(shù)后維持VAS 評(píng)分≤3 分;當(dāng)BP≥160/90 mmHg 時(shí)，靜脈注射烏拉地爾5 ～12.5 mg;當(dāng)BP 低于術(shù)前血壓的30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5 ～10 mg;當(dāng)HR≤50次/min 時(shí)，靜脈注射阿托品0.25 ～0.5 mg。

記錄術(shù)后24 h 內(nèi)VAS 評(píng)分和曲馬多用量、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、嘔吐和呼吸抑制(SpO2≤90%)的發(fā)生情況及烏拉地爾、麻黃堿和阿托品的使用情況。于術(shù)后24 h 時(shí)行患者滿意度評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間及高血壓分級(jí)比較

與Ⅰ組比較，Ⅱ和Ⅲ組24 h 內(nèi)曲馬多用量減少，VAS 評(píng)分和嘔吐發(fā)生率降低，Ramsay 評(píng)分和患者滿意度提高(P ＜0.05);與Ⅱ組比較，Ⅲ組24 h 內(nèi)曲馬多用量和嘔吐發(fā)生率減少，Ramsay 評(píng)分升高(P ＜0.05)。見表2。

與Ⅰ組比較，Ⅱ和Ⅲ組烏拉地爾使用率降低，術(shù)后24 h 患者滿意度提高(P ＜0.05)。與Ⅱ組比較，Ⅲ組烏拉地爾使用率降低(P ＜0.05)，無嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過緩。見表3。

表2 三組患者術(shù)后24 h 曲馬多用量、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及嘔吐的比較(例)

表3 三組患者術(shù)后烏拉地爾、麻黃堿和阿托品的使用情況(%)

3 討論

手術(shù)和創(chuàng)傷等傷害性刺激不僅導(dǎo)致機(jī)體炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)如β 內(nèi)啡肽、P 物質(zhì)、5-羥色胺等釋放引起疼痛，還可引起腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等應(yīng)激反應(yīng)性增加，誘發(fā)高血壓和心動(dòng)過速，尤其對(duì)術(shù)前常合并高血壓和心臟病的老年患者，更易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。故對(duì)此類患者，術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛和控制血壓平穩(wěn)至關(guān)重要。

曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，由于對(duì)呼吸無抑制作用和對(duì)心血管系統(tǒng)無影響，尤其適用于老年人PCIA。曲馬多具有弱的阿片受體效應(yīng)(主要與μ 受體結(jié)合)和非阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制，即抑制突觸前膜對(duì)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，增加突觸間隙NE和5-HT 的濃度，激活疼痛的下行抑制系統(tǒng)，抑制初級(jí)感受神經(jīng)元對(duì)術(shù)后疼痛刺激的反應(yīng)，阻斷了外周和中樞敏感化的形成［2-4］。本研究發(fā)現(xiàn)，曲馬多組術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，無呼吸抑制，但8 例患者BP 超過160/90 mmHg，即給予烏拉地爾5 ～12.5 mg處理，多發(fā)生在拔管期和術(shù)后2 h 內(nèi)，可能為拔管期應(yīng)激反應(yīng)所致;此外，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，7 例出現(xiàn)惡心嘔吐(35%)，患者的舒適度和滿意度為65%。術(shù)后Ⅱ和Ⅲ組降壓藥使用率減少，尤其Ⅲ組更明顯，表明Ⅲ組鎮(zhèn)痛方法在高血壓患者術(shù)后穩(wěn)定血壓方面優(yōu)于Ⅱ組。

Dex 通過興奮腦內(nèi)籃板核α2腎上腺素能受體，參與交感神經(jīng)信號(hào)傳遞，降低交感神經(jīng)興奮性，抑制去甲腎上腺素的釋放，引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞［5-6］。另有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定還可激活脊髓α2腎上腺素能受體調(diào)節(jié)脊髓下行腎上腺素能傷害性刺激感受器產(chǎn)生鎮(zhèn)痛［7］。本研究結(jié)果表明，Dex 聯(lián)合曲馬多PCIA 術(shù)后鎮(zhèn)痛明顯減少了曲馬多PCIA 用量，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者的舒適度和滿意度，有效改善了曲馬多PCIA 的鎮(zhèn)痛效果。既往研究也發(fā)現(xiàn)，Dex 復(fù)合嗎啡PCIA 減少嗎啡用量［8］。

Dex 聯(lián)合曲馬多PCIA 術(shù)后降壓藥使用率明顯減少，表明此鎮(zhèn)痛方法對(duì)高血壓患者術(shù)后穩(wěn)定血壓有一定作用，可能為右美托咪定通過刺激突觸前α2腎上腺素能受體，通過負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)去甲腎上腺素的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感活性效應(yīng)，降低血壓和減慢心率。同時(shí)，右美托咪定持續(xù)靜脈給藥，還可發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑作用，進(jìn)一步增強(qiáng)抗交感的效果［9］，有利于防止血壓劇烈升高。由于本研究選擇小劑量Dex 復(fù)合鎮(zhèn)痛，術(shù)后所有患者無低血壓和心動(dòng)過緩。Dex復(fù)合組拔管后出現(xiàn)1 例過度鎮(zhèn)靜，但能被醫(yī)務(wù)人員喚醒進(jìn)行良好的合作交流，是因?yàn)槌掷m(xù)給予右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜具有可喚醒性［10］。因此，小劑量右美托咪定配伍曲馬多PCIA 對(duì)老年高血壓患者安全有效。

綜上所述，小劑量Dex 復(fù)合曲馬多PCIA 安全有效，Dex 不僅可增強(qiáng)曲馬多PCIA 鎮(zhèn)痛效果，提高患者的舒適度和滿意度;而且可預(yù)防老年高血壓患者術(shù)后血壓進(jìn)一步升高，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

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