侯 剛，封辰葉，尹 燕，康大海，王曉慧，韓 宇，韓 丹，王秋月 ，康 健

社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是呼吸系統(tǒng)最常見的感染性疾病之一，嚴(yán)重威脅人們的健康。肺炎鏈球菌是CAP 的常見病原體［1］，但非典型病原體，尤其是支原體在CAP 致病原中的比例逐漸升高，有些地區(qū)高達25%［2］。鑒于非典型病原體比例的增加，目前國內(nèi)外多項指南推薦CAP 初始治療覆蓋非典型病原體。指南推薦初始治療方案為單用氟喹諾酮類藥物或β 內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物［3-4］。就支原體肺炎而言，上述兩種方案的療效優(yōu)劣存在一定的爭議。因此，筆者收集我院2009 年10 月至2011 年9 月CAP 患者中明確診斷為支原體肺炎的患者，將初始治療采用莫西沙星和頭孢呋辛/阿奇霉素的患者分成2 組，比較二者的臨床失敗率、72 h 退熱率、獲得臨床穩(wěn)定的時間等指標(biāo)，以評價莫西沙星治療成人支原體肺炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年10 月至2011 年12 月我科收治的確診為CAP(支原體肺炎)的患者86 例，選取初始治療采用莫西沙星單藥治療(28 例，莫西沙星組)或頭孢呋辛/阿奇霉素聯(lián)合治療(22 例，聯(lián)合治療組)的患者共50 例。所有病例均符合我國社區(qū)獲得性肺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的支原體肺炎診斷采用被動凝集法檢測血清肺炎支原體抗體(SERODIA-MYCO II，F(xiàn)UJIREBIO INC. JAPAN)，血清支原體抗體IgM 滴度呈4 倍增高或降低而確定。

1.2 方法 回顧性分析患者的年齡、性別、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(Pneumonia scoring index，PSI)、CURB65、最高體溫等基礎(chǔ)指標(biāo)。比較兩組患者的治療失敗率，平均熱退時間、72 h 退熱率、獲得臨床穩(wěn)定的時間、靜脈抗生素使用天數(shù)、抗生素總療程，住院時間等指標(biāo)，評價莫西沙星在治療成人支原體肺炎的臨床療效，探討支原體肺炎抗生素使用療程的相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo) ①PSI 計算方法，具體參見文獻［5］。②CURB65［6］計算方法:有下列情況之一計1 分，滿分 5 分，包括:意識不清，尿素氮＞7.0 mmol/L，呼吸頻率≥30 次/min，收縮壓＜90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg，年齡＞65 歲。③臨床穩(wěn)定:體溫≤37.8 ℃，心率≤100 次/min，呼吸頻率≤24 次/min，收縮壓≥90 mmHg，動脈氧飽和度≥90%或PO2≥60 mmHg(吸室內(nèi)空氣)，能經(jīng)口進食，神志正常［7］。④治療失敗的判定標(biāo)準(zhǔn):晚發(fā)治療失敗是指持續(xù)/新出現(xiàn)的發(fā)熱和癥狀或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，發(fā)展為呼吸衰竭，影像學(xué)進展或在抗生素治療72 h 后出現(xiàn)新的感染灶。早發(fā)治療失敗是指初始治療72 h 內(nèi)臨床惡化，包括下列指標(biāo)的一條或以上:血流動力學(xué)不穩(wěn)定，新出現(xiàn)呼吸衰竭或原有呼吸衰竭惡化，需要機械通氣，影像學(xué)進展，或出現(xiàn)新感染灶［8］。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0 軟件。計量資料以±s 表示，數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗;計數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗;兩變量的相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 本研究中納入的SAP(支原體肺炎)患者50 例，男20 例，女30 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度比較 兩組患者的最高體溫、PSI 評分、CURB65 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無重癥患者。見表1。

表1 兩組患者的一般情況及肺炎嚴(yán)重程度比較

2.3 兩組臨床療效比較 兩組均未出現(xiàn)臨床失敗病例。兩組平均退熱時間比較，莫西沙星組短于聯(lián)合治療組，且其72 h 退熱率高于聯(lián)合治療組。莫西沙星治療組可較快實現(xiàn)72 h 內(nèi)體溫回落至正常范圍。莫西沙星組獲得臨床穩(wěn)定所需的治療時間短于聯(lián)合治療組。莫西沙星組靜脈抗生素的療程短于聯(lián)合治療組，但兩組抗生素的總療程和住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較

3 討論

非典型病原體肺炎，尤其是支原體肺炎已成為CAP 中越來越被關(guān)注的熱點，它在CAP 病原學(xué)中的比例高，是45 歲以下成人所患CAP 中最常見病原體［3］，因此，許多國家和學(xué)會的CAP 指南均推薦初始治療覆蓋非典型病原體［3-4］。然而，由于其分離培養(yǎng)技術(shù)的限制，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍依靠血清學(xué)檢測支原體抗體IgM 作為診斷的主要手段，檢測手段的局限性帶來了診斷的滯后性。另外，指南推薦覆蓋非典型病原體，但并非所有的醫(yī)生對指南的執(zhí)行具有良好的依從性。英國的一項研究顯示，很多醫(yī)生在處理CAP 時并未按指南進行肺炎嚴(yán)重程度評估，且不恰當(dāng)?shù)厥褂萌^孢菌素［9］。CAP 初始治療覆蓋非典型病原體這一治療原則的執(zhí)行力有限。不覆蓋非典型病原體和不遵從指南推薦的治療原則，其弊端顯而易見。有報道，與覆蓋典型病原體比較，不覆蓋非典型病原體將導(dǎo)致病死率增加，獲得臨床穩(wěn)定所需時間延長，住院時間延長［2］。而不遵從指南的治療原則，死亡率增加［10］。由此可見，初始治療覆蓋非典型病原體應(yīng)該貫徹，但選擇哪種藥物更有效或更具經(jīng)濟性存在一定的爭議。研究顯示，莫西沙星治療CAP 可獲得更快的臨床穩(wěn)定時間和較短的療程，單藥治療較聯(lián)合治療具有更好的便利性和依從性［11-12］。

本研究無治療失敗的病例，可能與所選擇的判定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，如果參照將“初始治療72 h 后體溫不降”作為治療失敗條件之一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，則兩組均存在治療失敗病例。另外，可能還與患者均為輕中度患者有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在治療支原體肺炎中，莫西沙星的退熱時間及72 h 退熱率明顯優(yōu)于頭孢呋辛/阿奇霉素的聯(lián)合治療，其原因可能與喹諾酮藥物進入細胞內(nèi)的速度和在溶酶體中釋放的速度比大環(huán)內(nèi)酯類藥物快有關(guān)［13］。另外，由于其退熱快，對輕中度CAP 患者可較快實現(xiàn)臨床穩(wěn)定，而有研究顯示，靜脈抗生素的應(yīng)用療程與臨床穩(wěn)定時間呈正相關(guān)［14］，這也支持本研究莫西沙星組靜脈抗生素療程短的結(jié)果。但莫西沙星組和聯(lián)合治療組的抗生素總療程和住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是受樣本量小的影響，以及臨床醫(yī)生傾向于抗感染療程(支原體肺炎)為10 ～14 d 所致。隨著CAP 臨床路徑管理的推行，輕中度CAP 患者的停藥時機和出院時間主要依據(jù)臨床穩(wěn)定達3 d 以上作為標(biāo)準(zhǔn)時，可能減少抗生素治療的總療程。目前，支原體肺炎耐大環(huán)內(nèi)酯類支原體檢出率增加的問題不容忽視［15-16］。曹彬等［17］研究顯示，喹諾酮類藥物對耐大環(huán)內(nèi)酯類支原體具有非常好的活性，因此，喹諾酮類是治療支原體肺炎的可靠藥物。本研究的局限性主要在于樣本量較少，輕癥患者居多。

綜上所述，莫西沙星治療支原體肺炎療效可靠，可迅速改善發(fā)熱癥狀，是支原體肺炎治療的首選藥物之一。

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