王雪濤

西山煤電總公司職工總醫(yī)院，山西 太原 030053

依折麥布是一種問世不久的口服、強(qiáng)效降脂藥物，可單獨(dú)或與HMG－CoA還原酶抑制劑 (他汀類)聯(lián)合應(yīng)用于治療原發(fā)性 (家族性或非家族性)高膽固醇血癥，可降低總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、載脂蛋白B，也能一定程度升高高密度脂蛋白 (HDL－L)。其藥理機(jī)理如下:它附著與小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，大約抑制全部腸道吸收的54% ，這樣就能降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少肝臟膽固醇儲(chǔ)存，增加血液中膽固醇的清除。所以，它主要通過與小腸上皮細(xì)胞的特異蛋白結(jié)合，選擇性地抑制腸道對(duì)食物中膽固醇以及膽汁中膽固醇的吸收，達(dá)到降低血漿膽固醇水平的目的。本實(shí)驗(yàn)通過依折麥布10mg聯(lián)合阿托伐他汀10mg與單用阿托伐他汀20mg對(duì)降脂力度的比較，來探討依折麥布的優(yōu)點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科門診2012年1月至12月中就診的152例高膽固醇血癥患者。其中男98例，年齡59～68歲，身高165～175cm。女54例，年齡50～63歲，身高160～168 cm，合并冠心病者84例，糖尿病者68例。所有患者均排除同時(shí)合并冠心病和糖尿病者，急性冠脈綜合征以及排除肝、腎、甲狀腺疾病，腫瘤及炎癥性疾病。所有患者均自愿參加。

1.2 藥物選擇 阿托伐他汀，商品名:立普妥 。通用名:阿托伐他汀鈣片。是輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的，單片劑量20mg。一盒7片，我院價(jià)格75.4元，每片10.77元。依折麥布，商品名:益適純，由Schering－Plough和Merck公司生產(chǎn)，一盒5片，我院價(jià)格46.8元，每片9.36元。

1.3 分組方法 所有患者隨機(jī)分為A組和B組，A組74例，口服阿托伐他汀20mg，B組78例，口服依折麥布10mg聯(lián)合阿托伐他汀10 mg，各自服用四周，依據(jù)指南:冠心病及其危癥 (糖尿病)的高危人群，其最適降脂目標(biāo)應(yīng)為低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)≤2.6mmol/L。檢測四周后LDL－C的濃度，達(dá)標(biāo)為有效，不達(dá)標(biāo)為無效。對(duì)于血脂明顯增高的病人，既往無論怎么降也不達(dá)標(biāo)，依專家公識(shí)，采用降低最高值的50%為達(dá)標(biāo)，否則為不達(dá)標(biāo)。此類型各組均有1例。另外，測所有患者第二周末和四周末的肝功、腎功、心肌酶。觀察其安全性。如異常，可多檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)四格表資料X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者療效比較，見表1。

表1 兩組對(duì)降血脂有效率的比較 (例)

3 討論

3.1 有效性 本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)B組有效率明顯高于A組，實(shí)際P值＜0.025，說明依折麥布聯(lián)合阿托伐他汀組的降脂療效和達(dá)標(biāo)率都高于單用阿托伐他汀組。血漿膽固醇的來源主要有兩條途徑，一是肝臟和外周組織合成的膽同醇;二是由腸道吸收膳食和膽汁中的膽固醇。換言之，膽固醇有內(nèi)部合成和外界吸收兩條途徑。傳統(tǒng)的他汀類主要通過抑制HMG－CoA還原酶，上調(diào)細(xì)胞LDL受體的表達(dá)，使LDL受體數(shù)量增多，活性增強(qiáng)，加速極低密度脂蛋白 (VLDL)和LDL的清除，此外，還抑制肝內(nèi)VLDL的合成，降低總膽固醇和LDL－C作用較為明顯，同時(shí)也降 TG和提升HDL［1］。而依折麥布則選擇性地抑制腸道對(duì)食物中膽固醇以及膽汁中膽固醇的吸收。所以，通俗的講，他汀抑制合成，依折麥布抑制吸收，可謂雙劍合璧，能達(dá)到1+1＞2的效果。尤其對(duì)于吸收比較好的人，依折麥布效果更好。同樣的道理，對(duì)于合成比較好的病人，他汀效果更好。兩者有互補(bǔ)性。另外，血漿中依折麥布和依折麥布－葡萄糖苷酸結(jié)合物清除較慢，半衰期約為22小時(shí)。所以它還能通過肝腸循環(huán)，使其較長時(shí)間維持其藥理作用。多項(xiàng)研究結(jié)果也證實(shí)，依折麥布與最低劑量他汀聯(lián)用時(shí)降LDL－C的療效，相當(dāng)于單獨(dú)應(yīng)用最高劑量他汀藥物的療效，優(yōu)于他汀類藥物的劑量翻倍［2］。

3.2 安全性 兩組患者中單用阿托伐他汀組有3例輕度肝酶升高，都出現(xiàn)在兩周以后，繼續(xù)服用，肝酶四周后均大致正常，其機(jī)理未明。聯(lián)合組有1例輕度肝酶升高，兩周出現(xiàn)，三周正常。兩組均未出現(xiàn)腎功異常和肌酶異常。說明兩組總體安全性均高，但聯(lián)合組比單用組安全性更高。原因應(yīng)從依折麥布身上找:①口服后迅速吸收并代謝為活性葡萄糖醛酸代謝物，不影響膽酸、脂肪酸、甘油三酯和脂溶性維生素A、D的吸收。②無全身蓄積作用，全身暴露量極低。90%糞便排泄，10%尿液排泄。③不通過CYP450酶系代謝，較少藥物相互作用。其中阿托伐他汀正是通過CYP450酶代謝藥物，兩者無異常反應(yīng)。

3.3 經(jīng)濟(jì)性 從單片價(jià)格上說，阿托伐他汀鈣片每片10.77元，半片5.38元。依折麥布每片價(jià)格9.36元。那么聯(lián)合組的病人每天費(fèi)用14.74元，單用組每天10.77元。聯(lián)合組患者每天比單用組多花4元。隨著時(shí)間的延長，費(fèi)用差距越大。所以，從經(jīng)濟(jì)性上說，單用組是占優(yōu)的。這也符合中國的國情，目前大多數(shù)患者喜歡單用就是因?yàn)樗鼉r(jià)格低。

3.4 實(shí)驗(yàn)缺點(diǎn) 本實(shí)驗(yàn)有兩缺點(diǎn):①實(shí)驗(yàn)中排除了同時(shí)合并冠心病和糖尿病者以及急性冠脈綜合征病人。這類患者雖然不多，但臨床風(fēng)險(xiǎn)和治療價(jià)值是最高的;②本實(shí)驗(yàn)以低密度脂蛋白膽固醇為觀察對(duì)象，較局限。雖然符合指南，但實(shí)驗(yàn)中有一些甘油三脂偏高的病人，聯(lián)合組療效卻不如單用組，因?yàn)橐勒埯湶紝?duì)甘油三脂幾乎不起作用。

總之，無論依折麥布單獨(dú)使用還是聯(lián)合他汀使用，對(duì)心血管疾病死亡率的終點(diǎn)研究仍未進(jìn)行，下一步應(yīng)進(jìn)行此類研究。

［1］王海昌．不同類型降脂藥物的臨床研究［J］．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(1):7－10．

［2］ Knopp R H ．Drug treatment of lipid disorders［J］．N Engl J Med，1999，341(7):498－511．