馬德青，張慧敏，張 攀，崔 寧（河南省滑縣中心醫(yī)院泌尿外科，河南 安陽 456400）

輸尿管上端結(jié)石引起尿路梗阻進(jìn)而引起腎功能衰竭，用輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石的方法治療在試驗(yàn)中取得了較好的效果，其創(chuàng)傷小，療效明顯，安全性高及時(shí)挽救腎功能衰竭患者的腎功能，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床輸尿管上端結(jié)石治療。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結(jié)石68例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例，男39例，女29例，年齡30～60歲。結(jié)石在輸尿管上端停留時(shí)間均不同，大致位于4個(gè)月～2年之間，均伴有不同程度的腎積水和輸尿管擴(kuò)張，輸尿管上端結(jié)石直徑均在1～1.6 cm之間，其中有3例曾經(jīng)做過輸尿管鏡氣壓彈道碎石但是并沒有配合體外碎石治療。

1.2 器械：德國Storz公司生產(chǎn)的10.5 F硬性輸尿管鏡（URS）、國產(chǎn)ALP氣壓彈道碎石機(jī)（PL）和MCC公司的液壓灌注泵，鱷魚嘴鉗夾、F5輸尿管導(dǎo)管，碎石探桿[1]。

1.3 手術(shù)方法：硬膜外阻滯麻醉，取過度外展截石位，采用德國Storz公司生產(chǎn)的10.5 F硬性輸尿管鏡（URS）及MCC公司的液壓灌注泵，用水壓灌注擴(kuò)張患側(cè)輸尿管口，在輸尿管鏡直視下向輸尿管口插入F5輸尿管導(dǎo)管，在MCC公司的液壓灌注泵的作用下進(jìn)境至患側(cè)輸尿管并見結(jié)石時(shí)，從輸尿管鏡工作通道中插入直徑為0.9 cm的碎石探桿，稍用力將輸尿管中的結(jié)石向輸尿管后壁壓，并適度調(diào)節(jié)壓力（1.5～2.0個(gè)大氣壓），接著腳壓啟動(dòng)碎石機(jī)碎石，在直視下單機(jī)或連擊碎石（視結(jié)石的大小和位置而定），將結(jié)石完成粉碎在2 mm以下，碎石后用鱷魚嘴鉗夾夾取較大的碎石，較小的結(jié)石則留下讓其自排，碎石后常規(guī)放置F5輸尿管導(dǎo)管或雙J管于輸尿管腔中3～4周，膀胱留置氣囊導(dǎo)尿管[2]。術(shù)后復(fù)查B超及腹部平片，根據(jù)病情術(shù)后一般是1～3個(gè)月拔出放置的F5輸尿管導(dǎo)管或雙J管。如果發(fā)現(xiàn)有結(jié)石與息肉相連接則先用輸尿管鏡的前端翹起息肉讓結(jié)石暴露，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲后力求打通輸尿管，操作要仔細(xì)和輕柔減少對輸尿管黏膜的損傷。

2 結(jié)果

本組68例，65例順利完成輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療手術(shù)，59例在手術(shù)后取得明顯療效，手術(shù)成功率達(dá)到86.7%，2例因合并感染發(fā)熱和腎積水其術(shù)后療效不明顯，之后進(jìn)行了第二次輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結(jié)石手術(shù)，2個(gè)月后經(jīng)B超、KUB、IVP顯示腎積水明顯減少。其余4例患者因輸尿管迂曲狹窄，輸尿管鏡導(dǎo)入困難至境失敗率高，對輸尿管黏膜的損傷較大以至于手術(shù)預(yù)后療效不好，其中有1例在術(shù)后3 d出現(xiàn)尿外滲、腹脹、尿性腹膜炎，被診斷為輸尿管穿孔進(jìn)而進(jìn)行開放性手術(shù)，1周之后尿量恢復(fù)正常。52例手術(shù)后在1～3個(gè)月均獲隨訪，27例經(jīng)B超、KUB、IVP顯示腎積水均有不同程度的減輕，18例行KUB、IVP檢查顯示：結(jié)石消失、輸尿管未見異常，剩余17例腎積水消失恢復(fù)正常。詳見表1。

表1 男、女比較（例）

3 討論

氣壓彈道碎石技術(shù)是90年代初應(yīng)用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其能量轉(zhuǎn)換無電能，產(chǎn)熱較少，對組織器官黏膜損傷小且無常期影響，設(shè)備相對低廉，碎石效率強(qiáng)。但是上面也有提到輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結(jié)石手術(shù)68例有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)感染發(fā)熱，4例患者手術(shù)預(yù)后差并伴有并發(fā)癥的出現(xiàn)，總結(jié)原因主要有以下幾種情況：①輸尿管狹窄，輸尿管鏡導(dǎo)入困難以至于對輸尿管黏膜損傷較大引起炎性反應(yīng)；②輸尿管上端結(jié)石與息肉黏結(jié)使手術(shù)者在使用腳壓啟動(dòng)碎石機(jī)碎石時(shí)不易把握力度，其中有4例患者因輸尿管瘺管引發(fā)尿外滲、腹脹、尿性腹膜炎；③在手術(shù)過程中因液壓灌注泵水壓過大或碎石探桿沖擊力過大將結(jié)石粉碎后沖入腎盂，碎石清理不徹底引發(fā)炎性反應(yīng)；④輸尿管迂回彎曲致使插管較難。

綜上原因可知成功導(dǎo)入輸尿管導(dǎo)管是輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結(jié)石手術(shù)成功的關(guān)鍵，隨著輸尿管技術(shù)的迅速發(fā)展，95%以上的結(jié)石不在使用開放性手術(shù)治療，在手術(shù)中術(shù)者動(dòng)作盡量輕柔準(zhǔn)確，針對有息肉包裹的結(jié)石可采用“上挑式”旋轉(zhuǎn)入境法以減少對輸尿管的損傷。針對輸尿管迂回狹窄的患者可適度使用液壓泵和常規(guī)留置內(nèi)支架引流管、保持輸尿管通常、操作視野清晰、防止結(jié)石上移和輸尿管梗阻。關(guān)于輸尿管鏡氣壓彈道碎石并發(fā)癥的發(fā)生率本組較低，其中只有2例，腔內(nèi)操作過多是并發(fā)癥發(fā)生的重要因素所以要應(yīng)盡量減少腔內(nèi)操作并且注意飲食。筆者認(rèn)為：與液電、超聲、激光碎石術(shù)相比輸尿管鏡氣壓彈道碎石配合體外碎石治療輸尿管上端結(jié)石術(shù)具有較高的療效和可行性、安全、微創(chuàng)、操作不困難、碎石率高等特點(diǎn)，是值得在臨床上推廣應(yīng)用的。

[1] 覃永佳.輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石100例臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué),2011,39(3):287.

[2] 黃連飴,喬明洲,王春紅,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管中下段結(jié)石(附52例報(bào)告)[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2007,15(6):525.