李桂梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

1例假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并糖尿病的治療體會(huì)

李桂梅

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005）

假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并糖尿病，病情危重復(fù)雜，抗菌藥物使用要根據(jù)藥敏結(jié)果足量足療程才能達(dá)到效果。

假鼻疽伯克霍爾德菌；糖尿??；感染 ；抗菌藥物

假鼻疽伯克霍爾德菌，又名類鼻疽伯克霍爾德菌，革蘭染色陰性需氧桿菌，通常被人發(fā)現(xiàn)于東南亞和澳大利亞的北方，生活在不流動(dòng)的水中或是在稻田內(nèi)。有鞭毛，無芽胞，無莢膜，需氧，在普通培養(yǎng)基上生長良好，對(duì)多種抗生素有自然耐藥性[1]。假鼻疽伯克霍爾德菌病在我國廣東、海南等地較為多見[2,3]。該菌用一種毒性蛋白來感染多種多樣的組織，引起亞臨床感染、敗血癥及慢性疾病。該菌從多種途徑進(jìn)入人體，寄居在咽喉、肺部和傷口處，大多屬隱性感染，免疫功能低下如糖尿病、外傷、肺炎、肝病等患者易引起急性敗血癥[4]。

作者作為臨床藥師在臨床中參與了一例假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并糖尿病患者的診療過程，將診治過程進(jìn)行了分析和總結(jié)。

1 入院情況

患者，男，41歲，既往體健。入院前1個(gè)月曾有高熱，以夜間為主，以為“感冒”，自服感冒藥（藥名不詳）后好轉(zhuǎn)，入院前1周再次發(fā)熱、畏寒，隨后出現(xiàn)腹瀉，每日解水樣便5～6次，無血便、黑便，無惡心、嘔吐，有腹部隱痛，有乏力、納差，最高體溫39℃。門診予左氧氟沙星治療2d后腹瀉緩解，仍有乏力、納差，高熱，兩天后再次解稀爛便，每日1～2次，乏力、納差較前加重，入院治療，發(fā)病以來體質(zhì)量下降約5kg。

表1 患者主要診療經(jīng)過

2 患者主要診療經(jīng)過

見表1。

3 病情變化

患者入院后反復(fù)高熱，多在39℃以上，物理降溫有時(shí)可降至正常，雙膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，逐漸不能行走，血常規(guī)白血胞和中性粒細(xì)胞有下降，更換藥物后持續(xù)性升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)33.63×109/L，多種抗菌藥物使用效果欠佳。血糖控制不佳，入院三次血培養(yǎng)均為假鼻疽伯克霍爾德菌，胸、腹部CT及胸片提示胸腔積液、肺部感染，肝、脾增大，有脾梗死可能，為嚴(yán)重膿毒血癥?？垢腥痉桨复笾氯缦拢喝朐撼跗谟妙^孢他啶抗感染效果不佳，入院第8天用哌拉西林鈉他唑巴坦后血常規(guī)逐漸正常，但患者胸腔積液、肺部感染加重，雙膝關(guān)節(jié)疼痛加劇轉(zhuǎn)入ICU治療。入院第15d換用孢哌酮舒巴坦鈉后感染指標(biāo)逐漸升高，于是在入院的第19天換用亞胺培南西司他丁鈉，一周后用美羅培南5d效果不佳，用回亞胺培南西司他丁鈉并加大劑量。入院第21天用甲潑尼龍琥珀酸鈉退熱后逐漸減量。第19天行左胸腔穿刺，引流出胸水760mL，第27天行膝關(guān)節(jié)膿腫引流后，引出黃色膿性液150mL，兩份引流液病原學(xué)檢測均為陰性。加強(qiáng)抗感染治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，血常規(guī)、CRP、體溫逐漸下降，在入院42d逐漸好轉(zhuǎn)后降階梯使用頭孢他啶，患者好轉(zhuǎn)，感染最終得到控制。

4 討 論

4.1 假鼻疽伯克霍爾德菌感染的潛伏期長短不一，少則2～3d，通常4.5d，多則數(shù)年，最長可達(dá)20年[5]。追問病史，患者感染途徑難以確定。假鼻疽伯克霍爾德菌可引起人獸共患病，傳染源與野生動(dòng)物有關(guān)，流行區(qū)水與土壤常染該菌，人類多因皮膚破損處與污染土壤、污水或農(nóng)作物直接接觸感染而發(fā)病，也可通過食用污染該菌的水或食物以及呼吸道吸入含有該菌的污染物而發(fā)病。發(fā)病形式變化多端，初始常被誤診，該患者最初水樣腹瀉，隨后發(fā)展為敗血癥，表現(xiàn)為高熱、寒顫、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，后累及脾臟、肺部等重要器官，形成關(guān)節(jié)腔膿腫，胸腔積液，脾臟梗死。

4.2 體外敏感藥物使用后效果不佳?；颊呷朐簳r(shí)按經(jīng)驗(yàn)選用頭孢他啶，但效果欠佳，藥敏結(jié)果示頭孢他啶為敏感藥物，效果不理想可能是劑量不夠。換用體外同樣敏感的哌拉西林鈉他唑巴坦后血常規(guī)逐漸正常，但患者肺部感染及胸腔積液加重，分析原因可能是：假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥較難控制，用藥療程不夠。入院第15天換用孢哌酮舒巴坦鈉后感染指標(biāo)逐漸升高，于是在入院的第19天換用亞胺培南西司他丁鈉，隨后用美羅培南5天效果不佳，用回亞胺培南西司他丁鈉并加大劑量，第21天加用甲潑尼龍琥珀酸鈉，第27天膝關(guān)節(jié)膿腫引流后，血常規(guī)、CRP、體溫逐漸下降。該細(xì)菌較為頑強(qiáng)，容易復(fù)發(fā)，敏感抗生素需要足量足療程使用。

4.3 患者糖尿病合并假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥，伴有雙膝、脾臟膿腫，胸腔積液，感染較難控制，開始會(huì)診時(shí)換用哌拉西林鈉他唑巴坦，效果并不理想，對(duì)該菌引起的感染經(jīng)驗(yàn)不足，患者由于轉(zhuǎn)科、病情復(fù)雜等原因抗菌藥物更換較多，應(yīng)引以為鑒。同時(shí)化膿性病灶及時(shí)處理，胸腔積液適時(shí)抽取，把膿液從膝關(guān)節(jié)處引流出體外，增強(qiáng)抗感染效果。

4.4 患者血糖較高，糖尿病發(fā)病時(shí)間難以確定（內(nèi)分泌科確診為2型糖尿病），未正規(guī)治療，防御機(jī)制易損傷，免疫力較為低下，容易并發(fā)感染，入院后血糖一直較高，電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)狀況差，感染難控制。

4.5 莫西沙星也有引起血糖異常的報(bào)道，包括低血糖和高血糖[6]，患者自入院第9天使用莫西沙星，血糖一直控制不佳。在已使用正確劑量敏感藥物抗感染后，綜合評(píng)估，可以停用莫西沙星，減少抗菌藥物使用，減少影響血糖異常的因素。

[1] Tan CK,Chan KS, Yu WL,et al. Successful treatment of lifethreatening melioidosis with activated protein C and meropenem [J]. J Microbiol Immunol Infect,2007,40:83-87.

[2] 黃云平,聶曉輝,黃妙兒,等.湛江地區(qū)類鼻疽伯克霍爾德菌特征與流行病學(xué)研究[J].中國感染控制雜志,2009,7(4):268-271.

[3] 符惠群,郭紅荔,莫成錦,等.海南地區(qū)類鼻疽伯克霍爾德菌的流行病學(xué)調(diào)查及臨床特征研究[J].山東醫(yī)藥,2009,49(12):72-74.

[4] 李天嬌,符惠群,黃濤,等.類鼻疽伯克霍爾德菌感染的臨床特點(diǎn)與耐藥性分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2011,15(5):888-890.

[5] 全會(huì)標(biāo),高勇義,陳道雄,等.糖尿病合并假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥臨床研究[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(10):1750-1752.

[6] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)注喹諾酮類藥品的不良反應(yīng)[J].藥品不良反應(yīng)信息通報(bào),2011(35):20.

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