李俊英 董 蕓 周 平 王建東 章曉紅 鄭 君 蘇明華

（四川省人民醫(yī)院急救中心 EICU，四川 成都 610072）

中心靜脈導管在危重患者胸腔積液引流中的臨床應用

李俊英 董 蕓 周 平 王建東 章曉紅 鄭 君 蘇明華

（四川省人民醫(yī)院急救中心 EICU，四川 成都 610072）

目的比較中心靜脈導管與普通硅膠管行胸腔閉式引流治療危重患者胸腔積液效果。方法將我院急診ICU 2011年12月至2012年12月收治72例需行胸腔閉式引流的患者隨機分為深靜脈置管組（觀察組）和普通硅膠管組（對照組），比較兩組不良反應的發(fā)生率及心率、血壓、氧飽和度等血流動力學指標。結果觀察組的出血損傷、引流管脫出、疼痛等不良反應低于對照組，操作中及操作后血流動力學更加穩(wěn)定。結論采用中心靜脈導管引流危重患者胸腔積液的臨床療效優(yōu)于使用普通硅膠管。

中心靜脈導管；危重患者；胸腔積液；引流；臨床應用

在危重患者診治過程中，胸腔積液是常遇到的臨床問題。常規(guī)的處理胸腔積液方式有穿刺抽液、胸腔閉式引流兩種主要方式。但常規(guī)治療方法有反復抽液、引流管粗、疼痛明顯、易脫落、放置深度不準確、皮下氣腫、瘢痕形成等不良反應。而ICU患者多為年齡大體質差、身體帶多種管路、血流動力學不穩(wěn)定等，常難以耐受常規(guī)穿刺引流或抽液。如何使用更好的引流方式，是一個值得探討的問題。我院急診ICU通過使用深靜脈置管引流胸腔積液在臨床取得較好效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例胸腔積液需行抽液的危重患者，男47例，女25例；年齡24～91歲；體質量40～85kg。其中肺部感染致胸腔積液28例，心衰致胸腔積液19例，癌性胸腔積液13例，結核性胸膜炎胸腔積液1例，低蛋白性胸腔積液5例，原因不明者6例，外傷性血性胸水患者不納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 分組

將72例患者隨機分為2組。①常規(guī)組，采用普通硅膠管行胸腔穿刺引流。②深靜脈置管組，采用中心靜脈導管按照Seldling法給予胸腔置管引流。

1.2.2 中心靜脈導管行胸腔置管引流方法

材料：德國 B.BRAUN生產的雙腔中心靜脈導管，型號Duo V720，直徑2.4mm；靜脈切開包一個；輸液袋2個（取掉針頭）。藥品：肝素鈉12500U一支（1/4支加入生理鹽水500mL）；10%利多卡因10mL一支；生理鹽水500mL一袋。方法：一般取超聲定位點為穿刺點?；颊呷〈采献?，常規(guī)用碘伏消毒術野，鋪無菌孔巾，10%利多卡因局部麻醉，中心靜脈穿刺針抽取肝素水約2mL，針尖指向穿刺點，輕微負壓緩慢進針，進入胸腔則液體涌入注射器中即可立即停止進針，沿注射器尾端的單向孔送入J型導絲，退出穿刺針，沿導絲送入中心靜脈管，深約6～12cm，接三通開關，無菌膠貼膜固定導管，然后倒接輸液袋（輸液管過濾器需用針尖刺通，否則易堵塞）。

1.3 統(tǒng)計學方法

實驗數(shù)據用SPSS11.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（χ—±s）表示，采用重復測量資料的方差分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者結果比較

胸腔穿刺引流者兩組成功率均100%，引流效果無差異。但常規(guī)組出血比例較大，早期導管脫落需再次穿刺引流者達（6/36例），3d后照胸片發(fā)現(xiàn)導管脫落不在胸腔者2例（給予拔出），切口處有紅腫或膿性分泌物6例。且有15例出現(xiàn)疼痛不能耐受需肌內注射鎮(zhèn)痛劑，拔管后均遺留直徑約2cm大小瘢痕。

深靜脈置管組僅1例中量胸水引流完畢出現(xiàn)胸膜反應，疼痛經使用鎮(zhèn)痛劑不能耐受，給予拔出外，其余患者均能耐受。由于深靜脈導管有精確的定位，是否意外脫落不需使用攝片的方式明確。見表1、表2。

表1 平均時間及并發(fā)癥比較

表2 兩組患者血流動力學及氧飽和度比較

2.2 引流液性質及拔管時間

觀察組置管引流均一次穿刺成功，無一例出現(xiàn)出血、損傷等并發(fā)癥。所有患者經過置管引流胸水后很快氣緊癥狀緩解，置管引流時間3～7d，肺復張良好。引流量在前3d，200mL到1000mL/d，平均為350mL，第3天后開始減少。引流量減少至10mL/d以下，行胸部超聲或胸部CT檢查，胸腔積液消失或微量時可拔出胸腔閉式引流管。

3 討 論

ICU患者胸腔積液多為感染性、腫瘤性、低蛋白或心功能衰竭漏出所致。對于危重癥患者，胸腔積液不能及時引流，會造成呼吸困難加重出現(xiàn)呼吸衰竭等一系列嚴重后果，不容忽視。既往臨床常用的胸腔引流管直徑為7.26～10.56mm，管徑大，排氣、排液效果好。但操作方法復雜，需做1～2cm的切口并擴開胸壁各層組織，創(chuàng)傷大，易刺激和損傷肋間神經、血管，易引起皮下氣腫和外源性的感染，患者感覺疼痛，創(chuàng)口較難愈合，手術瘢痕大。一般醫(yī)院均依賴胸外科醫(yī)師會診置管，無法做到及時引流。有研究證實導管直徑大小與引流效果無關[1]，本實驗經皮中心靜脈導管胸腔穿刺置管持續(xù)引流具有以下優(yōu)點：操作方便、時間短、成功率高、創(chuàng)傷小、患者耐受性好，德國產BBRAN導管直徑小、組織相容性好、對胸膜刺激小，有側孔雙腔不易發(fā)生堵管較其他方法更快、更徹底地引流。不易損傷肋間血管而導致繼發(fā)性血胸。對肋間神經、心臟及肺組織基本無刺激，術后患者仍可自主活動及咳嗽排痰，利于加速肺復張。目前有使用中心靜脈引流腫瘤及結核性胸腔積液的報道[2-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)ICU胸腔積液患者在引流后明顯減輕，氣緊癥狀緩解明顯，氧飽和度上升，但常規(guī)使用硅膠管組在氣緊癥狀緩解后很快會感覺置管處疼痛不適，不愿咳嗽及翻身，多數(shù)需在前兩天依賴鎮(zhèn)痛藥物，拔管時漏口大，需油紗密封，多數(shù)患者尤其年輕女性對手術后形成的瘢痕介意。實驗組給予中心靜脈導管穿刺胸腔成功引流后，患者不僅癥狀改善明顯，對導管的耐受性良好，幾乎沒有因安置引流管導致疼痛不愿咳嗽或影響休息翻身等不適，肺復張良好尤其對術后幾乎完全看不出手術痕跡感覺更加滿意。

綜上所述，中心靜脈導管胸腔置管持續(xù)引流治療ICU危重患者內科原因導致胸腔積液，是一種安全、方便、有效的治療方法，值得臨床推廣使用。雖然有報道用深靜脈置管引流血性胸腔積液[6]，由于ICU患者病情更加危急，由于擔心深靜脈管道直徑較小，引流血性液體療效不佳，耽誤病情，故本實驗未將外傷性血性胸腔積液納入研究。

[1] Parulekar W,Diprimio G,Matziger F,et a1.Use small borers large bore chest tubes for treatment of malignant pleurleffusions[J]. Respiration,2001,120(1):19-25.

[2] 杜明,何忠英,王娟.單、雙腔中心靜脈導管在胸腔閉式引流中的應用比較[J].腫瘤研究與臨床,2012,24(5):340-342.

[3] 張翼.中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):601.

[4] 張毅,胡慶豐,吳一萍.中心靜脈導管在治療惡性胸腔積液中的應用[J].腫瘤基礎與臨床,2007,20(4):358.

[5] 劉本剛,郭茜.中心靜脈導管代替胸腔穿刺引流治療胸腔積液的臨床應用[J].河北醫(yī)學,2010,16(3):330-331.

[6] 楊靜,單振敏,劉曉霞.中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療創(chuàng)傷性血胸[J].中國保健養(yǎng),2012,10(18):3684.

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1671-8194（2013）15-0263-02