張淑環(huán) 李春柳 吳曉萱 盧艷輝

張淑環(huán):女，本科，副主任護師

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)嚴重受損、功能障礙的有效方法，它可以緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛，最大可能地恢復膝關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生活質(zhì)量。系統(tǒng)科學的康復訓練是提高手術(shù)效果的重要保證，但是早期功能鍛煉是一個復雜艱難的過程，有研究表明，國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在住院期間的康復不容樂觀，主要原因是各家醫(yī)院康復方法和進程掌握不同［1］。另外也有很多原因使患者拒絕早期功能鍛煉［2］。為了進一步提高患者進行康復訓練的實際效果，使枯燥無味的康復訓練更具有趣味性、患者更具有主動性，我科結(jié)合廣播體操為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者改編了一套康復體操，加速了患者的康復進程，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月～2012年7月在我科接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者200例，隨機分為體操康復組與常規(guī)康復組，每組各100例。體操康復組男21例，女79例。年齡56歲 ～80歲，平均(65.21±6.73)歲。住院天數(shù)為16～26 d，平均(18.5±5.2)d。常規(guī)康復組男19例，女81例。年齡55～79歲，平均(67.3±7.25歲)。住院天數(shù)為 17～28 d，平均(19.2±7.6)d。兩組患者均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)，在年齡、性別、術(shù)前紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(HSS)評分［3］比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者的訓練均以減少術(shù)后并發(fā)癥為目的，訓練內(nèi)容包括踝泵訓練、抬臀練習、直腿抬高練習、呼吸咳嗽訓練、上肢肌力練習等?；颊呷朐汉螽斕炀瓦M行相應(yīng)的健康指導。常規(guī)康復組隨意練習，體操康復組按體操的節(jié)拍練習?？祻腕w操內(nèi)容以廣播體操為基礎(chǔ)自行編制康復體操訓練，共9節(jié)，每節(jié)均為4×8拍，3次/日，具體內(nèi)容如下:

1.2.1 第1節(jié) 鉤腳運動，目的是預防深靜脈血栓。患者平臥位，足踝關(guān)節(jié)背伸，足踝關(guān)節(jié)趾屈。動作要領(lǐng):背伸和趾屈時觀察腓腸肌等長和等張運動，使腓腸肌收縮到最大強度。

1.2.2 第2節(jié) 抬臀運動，目的是預防壓瘡?；颊咂脚P位，健肢屈曲(雙膝置換者雙下肢均伸直)，雙肘和健肢(雙膝置換者雙下肢腳跟)用力，將臀抬起，再將臀放下。動作要領(lǐng):觀察患側(cè)下肢是否伸直用力，以將臀部抬起和臀部收縮力度。

1.2.3 第3節(jié) 抬腿運動，目的是股四頭肌練習。患者平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，足背伸狀態(tài)，慢慢抬高距床面20～30cm，再慢慢放下。動作要領(lǐng):觀察股四頭肌的收縮狀態(tài)以及其等長和等張運動。

1.2.4 第4節(jié) 側(cè)身運動，目的是預防便秘。患者平臥位，再向左側(cè)轉(zhuǎn)，再向右側(cè)轉(zhuǎn)。動作要領(lǐng):扭動腰部使腹部盡最大角度向左右旋轉(zhuǎn)刺激腸蠕動。

1.2.5 第5節(jié) 伸展運動，目的是上肢肌力練習，為術(shù)后下地行走做準備。雙手用力握啞鈴或水瓶上舉，還原屈肘位。動作要領(lǐng):雙上肢盡力握拳增加上肢肌力。

1.2.6 第6節(jié) 擴胸運動，目的是預防肺部感染?；颊唠p上肢自然放于身體兩側(cè)，雙上肢伸直向頭部并向兩側(cè)展開，然后進行有效咳嗽咳痰。動作要領(lǐng):從頭部盡量向兩側(cè)擴展增加擴胸力度使肺活量加大。

1.2.7 第7節(jié) 踢腿運動，目的是屈膝練習?；颊咦诖策叄仙砼c床垂直，兩臂放于胸前，左右雙下肢交替進行伸直和屈曲練習。動作要領(lǐng):雙下肢動作盡量加大，尤其是患肢。

1.2.8 第8節(jié) 壓腿運動，目的是加大屈膝角度?；颊咦诖策?，上身與床垂直，兩臂放于胸前，健側(cè)足(雙膝手術(shù)者家屬用手扶助)放于術(shù)側(cè)足踝上，健側(cè)足踝壓術(shù)側(cè)足踝使術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度增大，術(shù)側(cè)下肢用力向上抬起離開床邊伸直。動作要領(lǐng):健肢(雙膝手術(shù)者家屬用手扶助)盡力向下壓，患肢盡力向上抬，增加患肢肌肉力量。

1.2.9 第9節(jié) 整理運動，目的是日常生活練習。扶助行器行走練習，先原地踏步走，向前行走。動作要領(lǐng):挺胸，目視前方，身體直立，收臀，患肢大腿盡力向上抬起，小腿自然下垂。

1.2.10 訓練基本規(guī)則 本套康復體操包含了從術(shù)前到術(shù)后的系列訓練，以患者主動運動為主，開始有護理人員指導和監(jiān)督進行。對患者和家屬講解康復體操的作用、動作要領(lǐng)、預防的并發(fā)癥?；颊吆图覍倮斫夂笥杉覍贁?shù)節(jié)拍執(zhí)行，節(jié)拍越慢越好，節(jié)奏感越強越好。第一節(jié)至第六節(jié)要求患者術(shù)前熟練掌握，其中包括下肢1，2，3節(jié)，上肢4，5，6節(jié)。術(shù)后當天心電監(jiān)護下進行鉤腳運動、抬臀運動，第2 d生命體征平穩(wěn)停心電監(jiān)護后增加抬腿運動、側(cè)身運動、伸展運動、擴胸運動，以后根據(jù)患者病情和醫(yī)囑增加踢腿運動、壓腿運動、整理運動，上述動作每天3次，以患者第2 d不感到疲勞和疼痛為宜。

1.3 評估方法 對兩組患者術(shù)后壓瘡、便秘、肺炎、下肢靜脈血栓、下床時間以及HSS評分進行評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示，組間比較用非參數(shù)的秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，重復測量資料采用方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組術(shù)后下床時間比較(表2)

表2 兩組術(shù)后下床時間比較(d，M)

2.3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較(表3)

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較(分，±s)

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較(分，±s)

注:在手術(shù)后7，14 d兩組間HSS評分比較，均P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)后7 d 手術(shù)后14 d體操康復組100 84.61 ±3.55 88.52 ±4.45常規(guī)康復組100 66.70 ±6.62 74.61 ±7.52

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)嚴重病變的有效方法，已經(jīng)被臨床所認可，但是這些患者長期受病痛的折磨，肌肉萎縮，且大多為老年人，理解力、記憶力較差，呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、運動系統(tǒng)功能均減退，常規(guī)康復由于術(shù)后受手術(shù)刺激引起的疼痛、體質(zhì)虛弱、缺乏醫(yī)學知識、過度焦慮、缺乏系統(tǒng)的鍛煉方法等因素，導致患者拒絕早期的功能鍛煉。本套體操從患者入院開始進行，使患者具有了良好的心理準備和體能準備。

3.1 康復體操的特點 (1)技術(shù)含量不高，更接近于正常的運動模式，簡便易學，容易理解，患者和家屬容易掌握。(2)術(shù)前即開始鍛煉并講解鍛煉的目的和動作要領(lǐng)，使鍛煉更具有有效性，為術(shù)后鍛煉做了充分準備。(3)動作更系統(tǒng)化，包括了全身系統(tǒng)和肌肉的功能鍛煉，增強了肌力，糾正肌肉萎縮狀態(tài)，預防了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)后鍛煉奠定了良好的基礎(chǔ)。(4)康復體操均為4×8拍，具有目標性，使枯燥無味的鍛煉具有興趣性，動作更容易完成，不用器械，減少了住院費用。(5)康復體操對尿潴留影響不大，無統(tǒng)計學意義。

3.2 康復體操的難點 (1)由于醫(yī)療資源缺乏，護士嚴重短缺，鍛煉大部分仍由家屬來督促完成，但是護士要有耐心、愛心和良好的服務(wù)態(tài)度，開始要與患者一起進行康復體操訓練，有家屬掌握動作要領(lǐng)，利用晨、晚間護理和巡視病房的一切機會進行督促和檢查。(2)術(shù)后第3節(jié)的抬腿練習，由于切口引起的疼痛動作較難做，可以幫助患者在平臥狀態(tài)下，將患肢先抬高90°，然后逐漸落下，利用肌肉力量轉(zhuǎn)移的作用進行直腿抬高鍛煉更容易，這樣還能促進下肢靜脈回流，減少靜脈血栓的發(fā)生。(3)術(shù)后屈膝練習是手術(shù)效果的關(guān)鍵，也是最困難的鍛煉，直接影響著患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本套體操利用兩節(jié)進行鍛煉，先進行踢腿練習，患者坐在床邊，在放松和習慣方式的狀態(tài)下，練習更容易接受且省力，然后在增加自信心的基礎(chǔ)上進行壓腿練習，使屈膝角度逐漸增加，同時增加了患肢的伸肌練習。

運動療法是運動在醫(yī)學中的應(yīng)用，它對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等均有良好的康復作用，是康復治療的重要手段［4］。運動療法已被社會公認，但是如何提高它的有效性，沒有統(tǒng)一的標準。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復方法，由于醫(yī)療發(fā)展的不均衡，大部分醫(yī)院沒有系統(tǒng)的康復治療師;患者醫(yī)學知識水平的不同、老年人理解能力的差異，各家醫(yī)院掌握的方法也不同。本套近似于廣播體操的康復體操簡單易學，容易理解，并且對全身各部位都進行了系統(tǒng)的的鍛煉，增加了康復效果［5］，有效地預防并發(fā)癥的發(fā)生，克服患者的恐懼心理，增加自信心，加快全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復進程。

［1］王兆霞，李 崢，劉華平，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院期間功能鍛煉狀況的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2007，42(2):159 －162.

［2］郭亭艷.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者拒絕早期功能鍛煉原因及對策［J］.長治醫(yī)學院學報，2006，2(6):151 －152.

［3］呂厚山主編.膝關(guān)節(jié)外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1414.

［4］劉秀珍，劉明珍，洪 峰.運動療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復治療中的作用［J］.中國臨床康復，2005，9(4):196 －197.

［5］賀建華，岳春生，朱文雯，等.系統(tǒng)功能訓練對老年人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復效果觀察［J］.中國康復理論與實踐，2008，11(14):1093－1094.