肖俊，張朝貴，唐廣滿，許科峰，劉衛(wèi)峰，汪建良

（1.解放軍101醫(yī)院骨科，江蘇 無(wú)錫 214000；2.湖南省婁底市中心醫(yī)院骨科，湖南 婁底 417000）

對(duì)于老年重度骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種能夠有效緩解疼痛和恢復(fù)功能的治療手段。很多研究顯示，TKA 術(shù)后15年的假體生存率達(dá)90%以上［1］?；谏鲜龀晒?jīng)驗(yàn)，TKA越來(lái)越多地應(yīng)用于更年輕和活動(dòng)量更大的患者［2］。然而，長(zhǎng)期的聚乙烯平臺(tái)磨損和假體無(wú)菌松動(dòng)常常是早期和晚期假體失效的原因［3］。活動(dòng)平臺(tái)假體TKA 的應(yīng)用是為了在盡可能地適應(yīng)膝關(guān)節(jié)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)減少聚乙烯假體磨損［4］?；顒?dòng)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體相對(duì)固定平臺(tái)假體有很多理論上的優(yōu)勢(shì)，包括耐磨損和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)等方面［5－7］。許多研究已經(jīng)比較了固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換的臨床結(jié)果。然而，這些研究并沒(méi)有清楚地揭示活動(dòng)平臺(tái)設(shè)計(jì)的假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的優(yōu)越性［8］。因此我們回顧了2009年3月至2011年3月我院骨科200例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的資料，對(duì)固定平臺(tái)假體和活動(dòng)平臺(tái)假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期療效進(jìn)行初步的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年3月至2011年3月我院骨科確診為OA 且既往無(wú)手術(shù)史的患者，隨機(jī)應(yīng)用活動(dòng)平臺(tái)型假體或固定平臺(tái)型假體。再根據(jù)其應(yīng)用的假體不同進(jìn)一步分為兩組：活動(dòng)平臺(tái)假體組和固定平臺(tái)假體組?；顒?dòng)平臺(tái)型假體組109例（116膝），其中男31例，女78例，年齡51～80歲，平均69.5歲；固定平臺(tái)型假體組91例（97膝），其 中 男27例，女64例，年齡52～79歲，平均68.5歲。

1.2 方法 活動(dòng)平臺(tái)型假體使用Depuy RP假體，固定平臺(tái)型假體使用Depuy PFC 假體（見(jiàn)圖1～2）。所有的TKA 手術(shù)均由同一位富有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成。術(shù)后由同一位康復(fù)師按照相同的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后平均隨訪26個(gè)月（20～40個(gè)月）。

圖1 活動(dòng)平臺(tái)型假體TKA 術(shù)后X線片

圖2 固定平臺(tái)型假體TKA 術(shù)后X線片

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)［9］對(duì)患膝進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能評(píng)分和疼痛評(píng)分。根據(jù)Kim 等描敘的髕骨評(píng)分系統(tǒng)［10］進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)的髕骨評(píng)分。

1.3.2 X線片檢查指標(biāo) 術(shù)后隨訪時(shí)在透視監(jiān)視下拍術(shù)膝負(fù)重位X線片。在X線片上記錄股骨角、脛骨角、脛骨平臺(tái)后傾角、膝外翻角及髕骨高度（Insall－Salvati比值）。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料則應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用SAS 6.12軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 兩組患者平均隨訪26個(gè)月，術(shù)前及最后隨訪時(shí)的檢查結(jié)果見(jiàn)表1。固定平臺(tái)組的體重指數(shù)和患膝內(nèi)翻畸形與活動(dòng)平臺(tái)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的術(shù)前膝關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分、術(shù)前疼痛評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組患膝嚴(yán)重疼痛和中度者為79%，固定平臺(tái)組為86%。術(shù)后患膝疼痛均明顯改善。術(shù)后活動(dòng)平臺(tái)組中無(wú)疼痛和輕度疼痛者分別為87%、13%，固定平臺(tái)組的為87.5%、12.5%。兩組中均無(wú)中等和嚴(yán)重疼痛者。

術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組患膝屈曲攣縮率分別為（8.3±4.3）%，（8.5±3.5）%，最大活動(dòng)度分別為（83.1±14.6）°，（80.1±16.9）°，兩者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后屈曲攣縮率分別為（1±1.5）%（固定平臺(tái)組）和（0.6±1.3）%（活動(dòng)平臺(tái)組），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；顒?dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的術(shù)后最大活動(dòng)度分別為（101.2±14.5）°，（120.42±13.8）°，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的術(shù)前功能評(píng)分、術(shù)后功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組分別有0.5%、1%的患者只能在戶內(nèi)活動(dòng)，63.5%、15%的患者行走距離小于100m；術(shù)后兩組分別有40%、47%的患者行走距離不受限，49%、43%的患者可以行走1km 以上。術(shù)前活動(dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組的患者上下樓，分別為88%和81%需要輔助，術(shù)后則分別有96%、98%的患者可以正常上下樓。術(shù)前行走時(shí)44%的固定平臺(tái)組患者和41%的活動(dòng)平臺(tái)組患者需要手杖和拐，術(shù)后則分別有94%、93%的患者可以正常行走不需要輔助?；顒?dòng)平臺(tái)組和固定平臺(tái)組術(shù)前髕骨評(píng)分、術(shù)后髕骨評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 X 線片檢查結(jié)果 固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組的股骨角、脛骨角、脛骨平臺(tái)后傾角間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的術(shù)前髕骨高度0.94cm（0.79～1.20cm）和0.95cm（0.76～1.21cm）、術(shù)后髕骨高度0.94cm（0.81～1.22cm）和0.94 cm（0.75～1.22cm）間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

3 討 論

TKA可以有效緩解嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。TKA 術(shù)后15年的假體生存率達(dá)95%以上［11］。但這些結(jié)果主要來(lái)自低活動(dòng)量的年老人群。而當(dāng)膝關(guān)節(jié)置換越來(lái)越多地應(yīng)用于活動(dòng)量更大的相對(duì)年輕的患者時(shí)，聚乙烯平臺(tái)的磨損和假體的松動(dòng)問(wèn)題越來(lái)越受到重視［12］。由于相對(duì)于傳統(tǒng)的固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)置換有許多潛在的優(yōu)勢(shì)，活動(dòng)平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)置換在20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于臨床?；顒?dòng)平臺(tái)的設(shè)計(jì)目的是通過(guò)增加假體關(guān)節(jié)面間的形合度和允許聚乙烯在脛骨假體上移動(dòng)，進(jìn)一步減少骨－假體界面和聚乙烯墊上下表面的應(yīng)力，進(jìn)而達(dá)到減少磨損的目的［13］。

表1 固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組術(shù)后臨床結(jié)果

表2 固定平臺(tái)組和活動(dòng)平臺(tái)組術(shù)后隨訪的X 線檢查結(jié)果（）

活動(dòng)平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)置換的理論優(yōu)勢(shì)之一是會(huì)有更好的膝關(guān)節(jié)功能。我們的研究顯示在關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、殘留痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分或一般健康方面兩組沒(méi)有明顯區(qū)別。有一些比較研究也得出了類似的結(jié)果［14］。而且，一個(gè)關(guān)于活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)膝關(guān)節(jié)置換的隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果也顯示兩者在膝關(guān)節(jié)功能方面沒(méi)有明顯差別［15］?；顒?dòng)平臺(tái)膝關(guān)節(jié)假體的另一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是脛骨能夠自動(dòng)根據(jù)股骨調(diào)整力線，因此可以最大程度地減少脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良。理論上進(jìn)一步可以改善髕股切跡，減少髕股疼痛的發(fā)生，這在我們的研究中也沒(méi)有得到證實(shí)。聚乙烯平臺(tái)脫位，是活動(dòng)平臺(tái)假體膝關(guān)節(jié)置換的一個(gè)潛在并發(fā)癥，在我們的研究中沒(méi)有發(fā)生。此外，有理論［16］認(rèn)為活動(dòng)人工膝關(guān)節(jié)假體最接近膝關(guān)節(jié)生理狀態(tài)，活動(dòng)中股骨假體與可旋轉(zhuǎn)襯墊間匹配良好，應(yīng)力分布均勻，聚乙烯襯墊的磨損減少，脛骨側(cè)骨和假體界面應(yīng)力減少，進(jìn)一步減少機(jī)械失效和翻修手術(shù)的必要性，但在我們的短期研究中還不能得出支持這個(gè)觀點(diǎn)的結(jié)論。

許多研究已經(jīng)比較了固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)全膝關(guān)節(jié)置換的臨床結(jié)果。然而，這些研究并沒(méi)有清楚地揭示活動(dòng)平臺(tái)設(shè)計(jì)的假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的優(yōu)越性［8］。因此，本研究我們選用了同一廠家的活動(dòng)平臺(tái)和固定平臺(tái)膝假體。所有的TKA 手術(shù)均由同一位富有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照手術(shù)操作要求完成。術(shù)后由同一位康復(fù)師按照相同的康復(fù)計(jì)劃指導(dǎo)患者功能鍛煉。結(jié)果的評(píng)估由另外一位外科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。本研究的不足之處在于兩組患者的男女比例不一致，但我們認(rèn)為不影響對(duì)兩種不同假體膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果比較。盡管我們的研究平均隨訪2年多，但一個(gè)更長(zhǎng)久的隨訪才能更好地評(píng)估一個(gè)假體能否更有效地預(yù)防松動(dòng)。

總之，我們的研究結(jié)果顯示，通過(guò)平均26個(gè)月的隨訪觀察，活動(dòng)平臺(tái)假體和固定平臺(tái)假體TKA術(shù)后都能明顯改善患膝的功能和癥狀，但兩者在膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能評(píng)分、疼痛評(píng)分、髕骨評(píng)分及X線檢查結(jié)果方面均沒(méi)有明顯差異。這兩種類型假體的磨損和遠(yuǎn)期存活率等情況需要進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察比較。

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