潘紅燕陳 莉張 雯段祖珍段祖珍張文艷吳妙麗黃海龍

（1 廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518133；2 廣東省深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518133）

調(diào)周法聯(lián)合促排卵治療不孕癥的臨床療效觀察

潘紅燕1陳 莉1張 雯1段祖珍1段祖珍1張文艷1吳妙麗1黃海龍2

（1 廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院婦科，廣東 深圳 518133；2 廣東省深圳市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518133）

目的 觀察調(diào)周法配合促排卵治療不孕癥的臨床療效。方法 將以排卵障礙為主的不孕癥患者110例，隨機分為兩組，每組55例。對照組單純應(yīng)用西藥克羅米芬促排卵治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥調(diào)周法治療。觀察兩組患者臨床療效及臨床各項相關(guān)指標情況。結(jié)果 總有效率治療組96.4%，對照組78.1%，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療組妊娠率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）；治療后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較有顯著性差異（P＜0.05），治療前后組內(nèi)比較有非常顯著差異（P＜0.01）。治療后卵泡發(fā)育與排卵率比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 調(diào)周法聯(lián)合克羅米芬治療無排卵性不孕，在改善子宮內(nèi)膜、提高排卵率方面明顯優(yōu)于對照組，從而提高妊娠率，療效顯著。

排卵障礙不孕癥；調(diào)周法；臨床研究

不孕癥給無數(shù)個家庭帶來了很多痛苦和壓力。不孕癥的原因很多，包括女方和男方的因素。女方的因素很多，包括先天生殖道畸形、排卵障礙、輸卵管因素、免疫性因素等等，其中排卵障礙是一個重要的原因，占女性不孕癥原因的30%～40%[1]。臨床上排卵障礙常見于多囊卵巢綜合癥、高泌乳素血癥、無排卵性月經(jīng)失調(diào)、卵泡黃素化綜合癥等疾病。目前西醫(yī)使用氯米芬（CC）、來曲唑（LE）、尿促性素（HMG）、促性腺激素釋放激素（GnRH）、絨促性素（HCG）等藥物促進卵泡發(fā)育、成熟和排卵。但促排卵藥物引發(fā)的卵泡黃素化未破裂綜合征（LUFS）、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、子宮內(nèi)膜發(fā)育滯后及宮頸黏液的粘稠度增加、妊娠率不高等現(xiàn)象也困惑著臨床治療。為此我們通過觀察中藥調(diào)周法聯(lián)合基礎(chǔ)的氯米芬（CC）治療本病的臨床療效，以期尋找到更安全而且有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料

選擇2009年7月至2012年7月期間在我院門診診斷為排卵障礙性不孕癥患者110例。隨機分成兩組。治療組55例：年齡23～40歲，平均（28.54±3.75）歲；病程3～12年，平均（4.06±1.42）年；原發(fā)不孕34例，繼發(fā)不孕21例；。對照組55例：年齡24～41歲，平均（29.16± 4.13）歲；病程3～11年，平均（3.92±1.67）年；原發(fā)不孕35例，繼發(fā)不孕20例。兩組患者年齡、病程、等一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 病例診斷及納入標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]女性無排卵性不孕癥的診斷標準：①基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄呈單項3個月以上。②陰道脫落細胞涂片檢查無明顯周期性變化。③宮頸黏液結(jié)晶檢查無橢圓體出現(xiàn)。④月經(jīng)前6d子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期變化。⑤系列B超監(jiān)測無排卵征象。⑥血、尿孕酮水平低于黃體水平。⑦近三個月均未使用激素治療者⑧排除其他導致女性不孕及男方不孕因素者。⑨排除有藥物禁忌證者。⑩能積極配合觀察和治療者。

1.2 治療方法

①對照組：對照組55例單以克羅米芬治療。方法：從月經(jīng)周期（或撤退出血）第5天開始，服用克羅米芬50～100mg，每日1次，連用5d。治療期間，注意B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜及卵巢、卵泡情況。②治療組：治療組55例在對照組的基礎(chǔ)上根據(jù)夏老的補腎調(diào)周法[3]分期治療。即按照卵巢周期性變化規(guī)律，把月經(jīng)周期簡化為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期和經(jīng)前期四期。各期結(jié)合辨證論治，補腎貫穿始終。行經(jīng)期—以活血利水為主，選方用生化湯和四物湯加減：熟地、當歸、川芎、香附、丹參、赤芍、五靈脂、益母草、艾葉；經(jīng)后期—以滋陰養(yǎng)血填精為主，選方是二至歸芍地黃湯加減：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、當歸、白芍、續(xù)斷、菟絲子、丹參、女貞子、旱蓮草。經(jīng)間期—以補腎活血通絡(luò)為主，選方是右歸丸加減：炒當歸、赤白芍、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、山萸肉、川斷、菟絲子、鹿角片、五靈脂、紅花、澤蘭、石楠藤、巴戟天、蘇木、劉寄奴、莪術(shù)；經(jīng)前期—以健脾理氣助陽為主，選方是二仙、逍遙、毓麟加減：炒當歸、赤白芍、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、紫石英、川斷、菟絲子、炒柴胡、紫河車、鹿角片。中藥日一劑，水煎服，分兩次溫服。處方用藥同時參考BBT、宮頸評分及B超監(jiān)測情況略作調(diào)整和側(cè)重。③治療時間：1個月經(jīng)周期為1個療程，治療1～6個療程不等。

1.3 觀察指標和方法

①基礎(chǔ)體溫（BBT）的測定：睡眠6～8h后，患者用口表進行基礎(chǔ)體溫測定，并做好記錄。根據(jù)BBT變化進行評估。②宮頸評分：每月于排卵期采用Insler評分法評分并記錄。③B超檢查：月經(jīng)第9天行第一次檢查，了解內(nèi)膜及卵泡基礎(chǔ)情況。此后根據(jù)BBT及宮頸黏液結(jié)晶檢查情況和上次B超檢查結(jié)果而定。當宮頸黏液出現(xiàn)典型的羊齒狀結(jié)晶或B超檢查主卵泡直徑＞15mm時，隔日1次B超檢查，主卵泡直徑＞17mm時，每日1次B超檢查，直至排卵，并記錄排卵期卵泡最大直徑（mm），監(jiān)測每月排卵期子宮內(nèi)膜厚度及分級，并記錄卵泡發(fā)育最大時的內(nèi)膜值（mm）。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（）進行統(tǒng)計描述。組間計量資料比較，若方差齊性及服從正態(tài)分布，采用t檢驗；P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01則為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

1.5 療效判定標準

①療效標準：參照《中華婦產(chǎn)科學》[4]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]制定。痊愈：B超監(jiān)測有成熟卵泡及卵子排出，治療后妊娠；顯效：B超監(jiān)測有成熟卵泡及卵子排出，但治療后未妊娠；有效：B超監(jiān)測偶有優(yōu)勢卵泡，但未見破裂排卵及妊娠；無效：B超監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡，未妊娠。②妊娠評價標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》結(jié)合本病特點制定。治愈：治療后半年以內(nèi)妊娠者；無效：治療后半年以內(nèi)未妊娠者；自然流產(chǎn)：經(jīng)治療后妊娠但流產(chǎn)者（自然流產(chǎn)率為經(jīng)治療后妊娠流產(chǎn)例數(shù)與妊娠例數(shù)的百分比）。③卵泡發(fā)育評價及排卵標準：參照《孕產(chǎn)超聲診斷學》進行[5]。臨床治愈：卵泡發(fā)育正常，卵泡直徑≥20mm，有排卵征象；顯效：卵泡發(fā)育基本正常，＞16mm或≤20mm，有排卵征象；有效：監(jiān)測卵泡較治療前體積增大，但增長緩慢；無效：治療前后卵泡無明顯變化或持續(xù)增大未破裂成黃素化。

2 結(jié) 果

見表1～表4。

3 討 論

排卵障礙一直是醫(yī)學研究的熱點，也是醫(yī)學上的難點。排卵的問題本身不是太大的難題，主要的問題在于要保留卵巢的功能。如若卵巢功能減退或者喪失，則卵巢蘊卵、排卵的功能喪失，藥物的使用同時也會使卵巢功能降低，則只能借助于輔助生殖技術(shù)了[6]。

排卵障礙性不孕在中醫(yī)古籍中無相應(yīng)的病名，根據(jù)臨床癥狀歸為“月經(jīng)后期”、“不孕”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過少”等病癥。夏老的七期調(diào)周法是中醫(yī)婦科思維上的創(chuàng)新，他把月經(jīng)周期中卵巢功能的變化對應(yīng)陰陽的消長轉(zhuǎn)化特點，提出相對應(yīng)的治療原則，進行調(diào)補陰陽平衡從而恢復卵巢的排卵和黃體功能，達到調(diào)經(jīng)的目的。經(jīng)臨床驗證是屢試不爽的巧妙思路[7]。沿襲下來，人們簡化為四期調(diào)周法[8]。即行經(jīng)期：指從經(jīng)血來潮開始，到整個經(jīng)期結(jié)束，此期是舊月經(jīng)周期的結(jié)束階段，也是新月經(jīng)周期的開始階段。特點是排出經(jīng)血，去舊生新階段；治法是活血調(diào)經(jīng)，重在除舊，以利于新的周期內(nèi)膜的生長；經(jīng)后期：指月經(jīng)干凈后的開始至排卵前。特點是陰逐漸增長，漸趨于陰長至重的水平，也是卵泡生長發(fā)育的關(guān)鍵；治法是養(yǎng)血滋陰，重在陰長；經(jīng)間排卵期：即“的候”階段，在月經(jīng)周期的中間時間。特點是重陰轉(zhuǎn)陽的變化階段，也是卵泡發(fā)育成熟并且順利排出之時；治法是滋陰助陽，活血通絡(luò)。經(jīng)前期：延續(xù)于經(jīng)間排卵期后，至行經(jīng)期的一段時間。特點是陽長陰消，至重陽的持續(xù)期；治法是養(yǎng)血助陽，重在陽長。相當于高水平孕激素的黃體期；本研究中緊扣上述理論和治則進行選方用藥。

表1 兩組療效比較

表2 兩組治療后妊娠情況比較[n（%）]

表3 兩組治療前后排卵期子宮內(nèi)厚度比較（）

表3 兩組治療前后排卵期子宮內(nèi)厚度比較（）

注：組內(nèi)治療前后比較，①P＜0.01，②P＞0.05；治療后組間比較，③P＜0.05

組別n治療前（mm）治療后（mm）治療組557.48±1.969.52±1.87①③對照組557.54±1.948.43±2.13②

表4 兩組治療后卵泡發(fā)育及排卵率比較

克羅米芬是促排卵的最基本常用藥，排卵隨高但妊娠率低。這是由于克羅米芬本身的抗雌激素作用易引起子宮內(nèi)膜偏薄，進而影響內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床。而且CC促排卵后易導致OHSS、LUFS的發(fā)生率增高[9]。本實驗臨床觀察證實，治療后兩組排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較有顯著差異（P＜0.05），治療前后組內(nèi)比較有非常顯著差異（P＜0.01）。在兩組治療后卵泡發(fā)育及排卵率比較有顯著差異P＜0.05。這說明調(diào)周法能改善機體自身的內(nèi)分泌環(huán)境，使性腺軸達到動態(tài)平衡關(guān)系[10]，恢復卵巢排卵和黃體功能，克服了單用CC帶來的缺陷，使受孕和種子成為可能。兩組療效、妊娠率方面比較有顯效性差異（P＜0.05），證實根據(jù)BBT、宮頸黏液、B超子宮內(nèi)膜、卵泡大小，采用辨病和辨證相結(jié)合來進行處方用藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢來彌補西藥的不足，達到了提高療效和妊娠率的作用。

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1671-8194（2013）22-0139-03