劉運常

（山東能源新礦集團華恒礦業(yè)醫(yī)院，山東 泰安 271200）

氯吡格雷對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征血清hs-CRP和NT-proBNP的影響

劉運常

（山東能源新礦集團華恒礦業(yè)醫(yī)院，山東 泰安 271200）

目的 觀察氯吡格雷對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。方法 110例非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者隨機分為兩組，觀察組55例，對照組55例，對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，兩組共治療14d。治療前后測定患者血清hs-CRP和NT-proBNP。結(jié)果 兩組在治療后均可明顯降低患者的血清NT-proBNP和hs-CRP，并且與對照組比較，觀察組降低程度更加明顯（P＜0.05）。結(jié)論 氯吡格雷可以降低非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者血清hs-CRP和NT-proBNP。

急性冠狀動脈綜合征；氯吡格雷；超敏C反應(yīng)蛋白；N-末端腦鈉肽前體

急性冠狀動脈綜合征包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和心肌梗死（STEMI），是指由于不同原因損傷了冠狀動脈內(nèi)膜，不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂，進一步發(fā)生血管痙攣，血小板聚集，血栓形成等而導(dǎo)致急性心肌缺血綜合征。由于對于ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征已開展溶栓和介入治療，疾病預(yù)后得到很大改觀。對于非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征是臨床研究的熱點。現(xiàn)有研究表明[1]，炎癥免疫反應(yīng)與斑塊易損性的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，作為非特異性的炎癥標(biāo)志物Hs-CRP在其中扮演重要角色。NT—proBNP在檢測對冠心病分層級缺血心肌范圍有較好預(yù)測價值，在心肌缺血和提示預(yù)后方面有高度敏感性[2]。本研究主要觀察對非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者采用氯吡格雷治療，患者血清hs-CRP和NT-proBNP的變化，為治療方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月至2012年12月我院治療的非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者110例作為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合美國不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南（2007年修訂版）[3]。所有患者隨機分為兩組，觀察組55例其中男性32例，女性22例，年齡43～75歲，平均年齡（63.8±9.1）歲，其中23例為UA患者，32例為NSTEMI患者，對照組55例，其中男性35例，女性20例，年齡41～77歲，平均年齡（62.7±8.3）歲，其中27例為UA患者，28例為NSTEMI患者。兩組患者性別、年齡、病情等方面無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者排除各種急慢性感染性疾??；近期手術(shù)或創(chuàng)傷的患者；嚴(yán)重肝、腎功能不全；伴其他心臟病者如心肌病、瓣膜?。桓鞣N腫瘤患者；腦血管疾?。活愶L(fēng)濕等自身免疫性疾?。蝗焉?。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組皮下注射低分子肝素5000U，每天2次，7d為1個療程；前3d口服阿司匹林300mg/d，之后改為l00mg；根據(jù)病情給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣離子拮抗劑、B受體阻滯劑及他汀類等藥物。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予負(fù)荷量氯吡格雷300mg/d，后改為75mg/d，7d為1個療程。2組患者均治療2個療程

1.3 血清hs-CRP的測定

所有入選者空腹采集肘靜脈血3 mL，預(yù)先加入乙二胺四乙酸的試管中注入，立即進行1500r/min，離心20min后，分離出血清，-40℃冰箱置入保存，待檢。Hs-CRP水平采用膠乳增強免疫透射比濁法（PETIA）測定，血清NT-proBNP采用羅氏電化學(xué)發(fā)光法測定。應(yīng)用日立7060自動生化分析儀，試劑盒由日本電化生研株式會社提供，在我院檢驗科完成測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有計量資料參數(shù)均采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（），以P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清NT-proBNP和hs-CRP的比較

經(jīng)比較，兩組在治療后均可明顯降低患者的血清NT-proBNP和hs-CRP，并且觀察組降低程度更加明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清NT-proBNP和hs-CRP的比較

3 討 論

ACS是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓繼發(fā)形成而導(dǎo)致急性完全或不完全病變血管的阻塞，中斷冠脈血流引起心肌缺血綜合征。雖然臨床實驗已經(jīng)證實，ST段抬高的AMI患者可以通過溶栓或介入治療而明顯獲益。但對于非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者，積極采用溶栓或介入治療往往帶來的弊端大于獲益。因此，如何改善非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征是臨床工作者研究的重點。形成血栓的重要因素是血小板聚集，激活血小板后，纖維蛋白原在膠原組織、二磷酸腺苷（ADP）、腎上腺素以及各種凝血酶因子等物質(zhì)的共同作用下，結(jié)合血小板膜表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合位相，從而連接起來鄰近的血小板，白色血栓逐漸形成，故治療NSTE-ACS的關(guān)健是使用抗血小板藥物。氯吡格雷是不可逆ADP受體拮抗劑，是近年來新合成的一代，ADP與其血小板受體的結(jié)合通過該藥得到抑制，防止ADP介導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa受體活化和繼發(fā)的纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合。氯吡格雷除了能夠使血小板活化、聚集及釋放反應(yīng)受到抑制，氯吡格雷還有抗炎、抗動脈粥樣硬化等方面的作用[4]，還可輕至中度地抑制凝血酶和膠原誘導(dǎo)的血小板聚集[5]。另外，氯吡格雷使斑塊趨于穩(wěn)定，這可以通過改變斑塊的組成而完成[6]，這樣斑塊的破裂概率減少，減輕或防止病情加重。Cure和Credo試驗均顯示非sT段抬高型ACS患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可明顯降低心臟病事件發(fā)生率[7]。

C反應(yīng)蛋白由肝臟產(chǎn)生，是人類最重要的急性期反應(yīng)蛋白，是由五個相同的亞基依靠非共價鍵形成的環(huán)狀五聚體。多項研究表明，炎性反應(yīng)和心肌組織損傷存在于冠心病患者冠狀動脈中，大量沉積的CRP在其粥樣硬化斑塊泡沫細(xì)胞中被檢出，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血缺氧損傷時，迅速升高血中hs-CRP水平，并直接參與炎癥和動脈粥樣硬化等病理過程。Hs-CRP水平增高提示了冠狀動脈粥樣硬化的惡化過程，因此CRP在ACS的發(fā)病過程中起到了重要的作用。在ACS患者中hs—CRP水平與冠狀動脈病變進展密切相關(guān)。有研究顯示[8]，在住院前后的2年時間里不穩(wěn)定心絞痛患者都可以采用hs—CRP來預(yù)測急性冠脈危險事件發(fā)生的可能性。BNP主要由心臟心室肌細(xì)胞分泌，是一種多肽類激素，容易被應(yīng)激誘導(dǎo)，對心室容量及壓力的變化非常敏感，BNP分泌隨室壁張力增加而增多。BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映瓣膜功能障礙，左室舒張功能障礙和右室功能障礙情況。對于心肌缺血時BNP的變化，有動物實驗和臨床研究[9]表明，BNP基因的轉(zhuǎn)錄通過一過性的缺血缺氧可直接誘導(dǎo)其表達的增加，BNP分泌克由于ACS患者心肌缺血而被刺激。在冠心病患者的應(yīng)激試驗中發(fā)現(xiàn)[10]，心肌缺血時BNP的釋放即使不合并心肌梗死也會增加。ACS患者炎癥反應(yīng)導(dǎo)致冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，血栓繼而形成，心肌缺血繼而由于冠狀動脈完全或不完全堵塞而引起，室壁張力在缺血時增高，進一步通過不同的分子機制刺激心室分泌NT-proBNP，血漿中NT—proBNP濃度從而導(dǎo)致增高。本研究顯示，兩組治療后均可降低ACS患者血清hs-CRP和NT-proBNP的表達，并且觀察組降低更明顯（P＜0.05），提示采用氯吡格雷可以減輕ACS患者炎癥反應(yīng)，進一步減輕心室壁張力而降低NT-proBNP的釋放。

[1] Malali E,Basar I,Emekli Alturfan E,et a1.Levels of C—reactive protein and protein C in periodont it is patients with and without cardiovascular disease[J].Pathophysiol Haemost Thromb,2010,37(2):49-54.

[2] 周蘭珠.急性冠狀動脈綜合征檢測同型半胱氨酸、NT-proBNP的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2012,20(10):36.

[3] 顏紅兵,馬長生,霍勇,等.美國不穩(wěn)定心絞痛和非ST段升高心肌梗死治療指南[M].北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社,2007:12-87.

[4] 劉先鋒,盧學(xué)春,范利.氯吡格雷抗血栓以外的作用研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志,2012,14(1):92-93

[5] 呂留強,李曉波.國產(chǎn)氯吡格雷治療非sT段抬高型急性冠狀動脈綜合征臨床療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(3):317-319

[6] 張峻,陳紀(jì)林,顧晴,等.抗血小板藥物與阻斷CD40信號對動脈粥樣硬化的影響[J].中國循環(huán)雜志。2008,23(1):57-61.

[7] 陳紀(jì)林.急性冠狀動脈綜合征的抗血栓治療[J].中國循環(huán)雜志,2009,24(5):321-322.

[8] Thadhani R,WolfM,WestML,et al.Patients with Fabry disease on dialysis in the United States[J].Kidney Int,2009,61(7):249.

[9] Sabatinems,Morrowda,Dehmosja,et a1.Acute changes in eirculatin gnatriuretic peptidel evels in relation to myocardial is chemia[J].J Am Coil Cadial,2008,44(9):1988-1995.

[10] Tateishi L,Masutani M,Ohyanao M.Transient increase in plasma brain (B-type)natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J].Clin Cardiol,2010,169(10):776-780.

R541.4

B

1671-8194（2013）22-0238-02